奇怪的肺部肿块

我轮岗到呼吸科第一个礼拜，遇到一个大口吐血的门诊病人。
她从门诊被转到急诊，查来查去，我们怀疑病灶并不在肺部。
正准备给她做肺部穿刺，一个意外发生了。

-1-
小芳是因为咳嗽、咳痰来看呼吸科门诊的。
这个季节流感、支气管炎的患者挺多。
小芳来的时候看上去没有任何发生危急重症的征兆，和普通就诊的支气管炎患者没有两样。
老师问完病史，常规拿听诊器放在小芳胸前进行听诊。
这时，小芳忽然打断了老师的听诊。
她说自己喉咙很痒，想要咳嗽。
老师还未将听诊器完全收回，小芳就出现了连续剧烈咳嗽。
一瞬间，小芳咳出大量鲜血，鲜血溅到对面毫无防备的我和老师身上。
她看到自己咳出了大量鲜血，可能是紧张ŧű⁵，也可能是晕血，竟然一下子晕了过去。
由于事情发生在医院诊区内，我的呼救马上得到了响应。
抢救车很快推进了诊室。
急诊科医生带了气管插管和呼吸球囊等抢救设备过来。
好在小芳的血压、呼吸和脉搏等生命体征还算平稳。
大约 1 分钟，小芳缓缓地睁开了眼睛。
尽管小芳神智已恢复正常，但我们丝毫不敢怠慢。
从小芳咳出的血量判断，应该超过了 100 毫升。
这种咯血量不能称之为大咯血，若不紧急处理，可能很快发展为大咯血，威胁生命。
小芳看上去非常紧张，她估计没料到自己的病会出现咯血如此严重的症状。
我们立即扶着小芳躺到推车上。
为了防止血块引起气管的窒息，我们让小芳把头偏向一侧。
大家以最快的速度给小芳上了氧气，开通了吊针输液。
小芳被送到了急诊科抢救室继续观察治疗。
万分幸运的是：接下来，小芳的病情平稳，没有再出现咯血。
小芳苍白的脸色逐渐恢复了红润。
她问我们为什么自己会咯血？
她还问我们她的病情严不严重？会不会死？
我们告诉她，咯血最常见的原因为支气管扩张，肺结核，肺炎。
其实还有肺癌也是咯血的常见原因，我们没有告诉小芳。
原因主要是小芳这么年轻，又没有抽烟病史，肺癌的可能性非常小。
另外，咯血的治疗措施中很重要的一条就是要避免患者的精神紧张。
我们不想让小芳听到癌症这两个可怕的字，以免引起她的紧张情绪。
肺结核一般会出现消瘦，盗汗，手心和脚心午后潮热等结核中毒症状。
小芳从未接触过结核患者，也没有上述结核中毒症状，估计可能性不大。
会不会是支气管扩张？
支气管扩张一般有反复支气管感染，长期咳浓痰。
小芳的咳嗽是最近才出现，而且咳痰不太多，所以支气管扩张的可能性也不太大。
那最后只剩下肺炎。但小芳没有发烧，似乎又不太符合常理。
「趁着小芳目前病情稳定，赶紧行肺部 CT 检查。」
呼吸科老师会诊后果断提出了下一步诊疗措施建议。
小芳被紧急送去行急诊肺部 CT 检查。

-2-
CT 结果出乎所有人的意料。
小芳的肺部发现了两个包块，高度怀疑肺部肿瘤。
这两个包块分别位于小芳的两侧肺的下部，呈圆球形，边缘不规则，
和肺癌的影像学表现非常契合。
我们告诉小芳肺部发现了肿块，需要住院治疗。
小芳说要和家里商量一下。
她的家在另一个省份，父母亲和急诊科医生通电话后，同意小芳尽快住院诊治。
小芳的男友帮她办好住院手续，她被收到我正在轮科的呼吸科。
老师召集科里医生开了疑难病例讨论会。
大家都发表了不同意见。观点主要分为两派：
一派认为肿块不一定是恶性肿瘤，有可能是结核或炎性病变。
这也是我希望的。
有的医生则认为肺癌的可能性大。
老师也倾向于是肺癌，
而且提出有可能是转移癌。
肺的血供相当丰富，其他部位的癌症容易通过血流转移到肺，也就是医学上常提到的血行转移。
很多癌症都容易转移到肺部，比如肠癌、肝癌和胃癌等。
癌症除了容易转移到肺以外，还可能转移到脑部和骨骼。
老师指示要尽快完善头部、肝脏和骨骼等部位的 CT 检查。
还要完善子宫和卵巢的 B 超检查，排查这些部位的原发肿瘤和转移病灶。
小芳再次被推到了 CT 室和 B 超室检查。
因为怕检查的途中再次出血，我全程陪着小芳进行检查。
她还是比较焦虑。
小芳的男朋友不停地安慰着她。
我也不愿意相信小芳运气会那么差，独独她碰上了癌症。
看得出，她是一个爱漂亮的女孩，头发用粉色的发带扎了一个很漂亮的造型。
正是花季的年龄，若真的是癌，化疗和放疗几个疗程下来，小芳的那一头秀发多半将不复存在。
爱美年轻的女孩子谁能接受这种打击啊！
我在心里为小芳默默祈祷。
祈祷小芳的肺部肿块千万不要是个恶性的东西。
CT 检查结果显示，小芳的头部、肝脏和骨骼均没有问题。
B 超结果也显示小芳的子宫和卵巢没有发现问题。
我松了一口气。
接下来就要排除胃肠道的肿瘤。
这需要做胃肠镜来排除。
我们告诉小芳，胃镜需要在禁食的情况下把一根前端带有镜子和光源的管子从口腔插入胃部，医生可以通过类似电视机屏幕来看到胃部的情况。
肠镜检查和胃镜是一样的原理，只不过是入口换成了肛门。
小芳害怕胃肠镜检查会引起疼痛，希望采用别的方法检查。
我们告诉她，其他检查对胃肠道的检查都没有胃肠镜准确和直观。
而且，现在有无痛胃肠镜，可以通过打麻药的方法减少疼痛，做的过程就像睡觉一样舒服。
我们劝说小芳要抓住时机，赶紧做决定。
小芳目前的咯血已经暂时稳定，若是再次出现咯血，胃镜就不适宜做了。
小芳的男朋友也对小芳进行了劝说。
可能是男朋友的劝说起了效，小芳最终还是同意了行胃肠镜检查。
因为小芳的情况比较特殊，我们特意和消化内科约了经验最丰富的内镜医生。
值得庆幸的是检查很顺利，结果也很好。
除了轻微的胃炎外，小芳的胃肠道黏膜都非常光滑，没发现任何肿块。
小芳的诊断和治疗一下子又陷入了僵局。

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科里再次组织讨论。
大部分医生都认为小芳肺部肿块可能仅仅是个良性病变。
甚至有个别医生提出了让小芳暂时回家观察，定期复查的建议。
老师还是坚持自己的看法，说凭直觉还是觉得像恶性转移癌。
老师建议接下来行肺组织活检。
由于肿块的位置不适宜于用支纤维镜取组织活检，只能使用经ƭūₘ皮肺组织穿刺活检。
经皮肺组织穿刺活检是用一根长针在 CT 引导下从皮肤穿到肺里的肿块上，取组织下来切片进行病理检查。
病理检查可以最后一锤定音，明确小芳肺部肿块到底是良性还是恶性。
但活检穿刺为有创伤的检查，有一定的风险。
我其实很反感老师的方案。
小芳够可怜的，也够折腾的，有必要再次折腾么？
她还是个学生，做了那么多检查，花了那么多钱，还耽误了学业，最终可能也折腾不出个结果。
况且做的检查没有证据证明小芳肺上的肿块是恶性肿瘤。
我不明白老师为什么仅凭直觉就要人家做有创的检查。
但我只是个实习生，也只能按老师的指示找小芳谈话和签署同意书。
小芳和家人听我告知肺穿刺活检可以导致血胸、气胸、感染、损伤神经、穿刺不成功等风险时，坚决不同意穿刺。
这其实就是我想看到的结果。
我把情况反馈给老师。
没想到老师并没有责怪我，而是亲自上阵和小芳及家人谈话，签署了同意书。
肺穿刺活检安排在第二天的下午进行。

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第二天早上查房的时候，
小芳忽然告诉我们，她下面有点点流血。
我们问她，是不是来月经了？
小芳告诉我们，应该不是月经，现在离月经期还有一段时间。
查完房，我们正在商讨到底是先请妇产科会诊还是先做活检。
小芳的男朋友慌慌张张地跑到办公室喊我们。
小芳阴道流血明显增多，一下子就浸湿了 1 块卫生巾。
肺穿刺活检只好取消。
老师要我们赶紧喊妇产科会诊。
妇产科会诊的老师采用纱布填塞止血，出血暂时止住了。
老师接着仔细看了小芳的子宫和卵巢 B 超结果，建议我们查 HCG（绒毛膜促性腺激素）。
我们开始认为检测 HCG 只不过是妇产科会诊的例行常规建议。
但 HCG 结果一出来却吓了我们一跳。
未绝经女性 HCG 正常值参考范围为 0-5 U/L，小芳的 HCG 值达到了 630U/L，整整超出了正常值 100 多倍。
有阴道流血，HCG 又异常增高，难道是宫外孕？
如果是这样，小芳运气也真是背到家了。

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我们再次喊妇产科过来急会诊。
妇产科老师详细询问了小芳相关的一些病史。
有无性生活史是最先问到的问题。
可能看到我这个男医生在场，小芳有些不好意思。
我立即识趣地出了病房。
不过从小芳的神色，我也能猜出半分。
接下来妇产科老师问小芳有没有明显的恶心、干呕。
其实，问这些，地球人都知道是ẗů²了解小芳有没有怀孕。
小芳否认了早孕的症状。
在 B 超上，宫腔内及其他部位也没有看到有孕囊。
这说明小芳怀孕或宫外孕的几率非常小。
若不是怀孕，那 HCG 为什么会异常增高呢？
HCG 明明是一个怀孕的检测指标，比如我们常用的验孕棒其实就是检测尿中的 HCG 含量，若 HCG 含量高，就会出现 2 条红线，说明已经怀孕。
妇产科老师接着问小芳是否有堕胎病史。
「这与我的Ṱŭ̀₀病有关系吗？」小芳没料到妇产科老师会问这么隐私的问题。
「有非常大的关系。」妇产科老师很țŭ̀ₘ严肃地说。
这看来又是比较隐私的问题，为避免尴尬，我悄悄地溜出了病房。
小芳男朋友也随我出了病房。
小芳男朋友看周围没有人，悄悄地跟上我，替小芳回答了这个问题。
小芳男朋友说，他和小芳感情很好，以前有几次没有做保护措施，导致小芳怀孕。
他陪小芳曾经做过两次人工流产。
「小芳以前也有过几次非月经期的阴道流血，是不是与人工流产有关系？」小芳男朋友问我。
我在想，人工流产与阴道流血有关系还说得过去，但与肺部包块能扯上关系吗？
我在自己的知识体系内，不停地搜索：
年轻女性，有人工流产史，有阴道流血，出现肺部肿块。
在妇产科轮转实习时，也没有碰到可以把上述这些症状和体征都包含进来的疾病啊。
我正苦苦冥思，大家结束了床旁的会诊回到了医生办公室。
「老师，小芳有过 2 次堕胎史，还有不规则阴道流血病史。」我把从小芳男朋友处得到的信息反馈给老师。
「她男朋友告诉你的吧，我知道了。」妇产科老师微笑着点了点头。
「这两个信息非常重要，你在妇产科没有碰到的病例今天在呼吸科恰巧碰到了。」妇产科老师对我赞许地说。
这个时候妇产科老师还能面露微笑，表现得如此淡定，我估计她肯定对小芳的病胸有成竹。
「老师，小芳这个情况还能不能进行肺活检？」
我现在最关心的问题是赶紧完成呼吸科老师交办的任务——尽快做好肺活检的术前准备。
谈话和签字均已经完成，还差的是确定具体时间后，准备消毒的穿刺包，与 CT 室联系等等工作。
时间若不能确定，后续的准备工作都是空谈。   
妇产科老师仅凭问病史，HCG 值异常增高就判断小芳肺部肿块就是恶性肿瘤，这也太离谱了吧！

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看到我们吃惊的表情，妇产科老师不紧不慢地解释道。
小芳患的病在民间称为
「鬼胎」
，医学术语叫作
「绒毛膜癌」
。
「绒毛膜癌」是一种高度恶性的肿瘤，
这种癌症特别容易转移，特别是转移到肺部和脑部。
小芳肺部的肿块就是这种「绒毛膜癌」的转移灶。
忽然，我们听到一阵低低的啜泣声。
小芳的男朋友倚靠在医生办公室的门口，红着眼睛。
刚才，大家都高度集中精力在听妇产科老师分析病情，没有注意小芳的男朋友究竟是什么时候来到医生办公室门口的。
我走过去，拍了拍他的肩膀，我也不知道该如何安慰他。
我们没有关医生办公室的门，就让小芳的男朋友安静地站在那里听妇产科老师分析小芳的病情。
我们想，小芳的男朋友对这个疾病了解越多，也许对小芳的后续治疗越有利。
妇产科老师说，当女性怀孕后，孕囊会产生滋养细胞，滋养细胞在体内有可能发生恶变，形成绒毛膜癌。
尤其对于宫外孕（异位妊娠）、流产（人工流产/意外流产）、足月产（包括早产）等与妊娠有关联的人群，均有潜在发生「绒癌」的风险，不过这种风险很低。
绒毛膜癌的发病率实际上只有万分之一，也就是一万个有怀孕史的人中才有一个会得这个病。
小芳真是很不走运，发病率这么低的疾病也让她给碰上啦。
大家对小芳都很同情。
截至目前为止，「绒毛膜癌」具体的产生原因还不是很明确。
只知道「绒毛膜癌」是一种高度恶性的肿瘤，肿瘤细胞生长迅速，容易出现癌症转移。
小芳正是因为 「绒毛膜癌」肺转移，继而出现了咳嗽、咯血，才有Ṫûₙ了后面 CT 检查发现肺部肿块。
只是我们没有仔细询问小芳的月经史和孕产史，才导致了对「绒毛膜癌」的漏诊。
当然，更主要的是对「绒毛膜癌」这种疾病的认识不足。
妇产科老师分析得很详细，但还有几个呼吸科医生噘着嘴，似乎还有些不太同意妇产科老师的意见。
「肿瘤的最终确诊需要组织病理学检查，您怎么那么肯定就是『绒毛膜癌』？」果真就有一个医生提出异议。
「小芳虽然无组织学检查，但流产以后出现了阴道流血症状和肺部转移病灶，并有 HCG 升高，可以诊断为绒癌。」妇产科老师回答。
HCG 是检测「绒癌」的敏感指标，当癌变的滋养细胞分泌 HCG 物质时，HCG 指数会异常升高。
妇产科老师进一步Ţũ̂⁾解释。
「那可不可以做个组织学检查证实一下。」有呼吸科医生仍不死心。
「可以进行宫颈黏膜诊刮取组织活检进一步证实，但要出血停止后才能进行，而且会增加出血风险。」妇产科老师说。
「我同意做诊刮。」
是小芳的声音，她不知什么时候也来到了办公室的门口。
我非常同情小芳，谁会相信自己会得这种发病率极低的肿瘤呢？
我也希望妇产科老师的判断出现错误。
为了更好地进行诊治，小芳被转入了妇产科。
妇产科老师择日对小芳进行了宫颈的组织学检查。
取下来的组织要进行切片、染色，再在显微镜下观察，才能得到结ţù⁷果。
因为过程比较繁琐，所以最快也需要三天才能拿到结果。
相信这三天对于小芳和她男朋友是个煎熬。
我在病理科的窗口前碰到过小芳男朋友两次，看得出他脸上的焦灼。
我告诉他，结果要三天后才能出来，没必要天天到病理科来问。
三天后，组织病理学检查报告终于出来了。
很不幸, 妇产科老师的推断是正确的，病理报告显示小芳患的确实是「绒毛膜癌」。
这段时间, 我也特意查阅了不少书籍和文献，仔细学习研究了「绒毛膜癌」的相关知识。
文献中报道像小芳这样肺转移的病例治疗疗效还不错。
治疗的方法主要是化疗，手术为辅。
像小芳这样的年轻未婚女孩，一般不主张手术切除子宫或卵巢，要最大限度地保留今后的生育功能。
肺部的转移灶由于处于两边肺部，也暂不太适宜切除, 文献报道放化疗效果不错。
我特意到妇产科去看了小芳。
小芳正在输液, 她男朋友陪伴在身边。
可能是化疗药物的反应，小芳有些干呕，男友一只手握着小芳的手，一只手轻轻抚着小芳的背。
我安慰他们，「绒毛膜癌」治疗效果挺好的，有不少完全治愈的病例。
小芳现在的治疗方案是三种化疗药物联合治疗的方案, 每五天一个疗程。
先看看化疗的效果, 然后再决定下一步需不需要放疗。
小芳微笑着对我表示了感谢。
她说她一定会好好配合医生治疗，争取尽早返回学校上课。
一个月后，我在 CT 室门口碰到了小芳。
她被男朋友和一大帮同学包围着。
小芳看上去脸色比以前要苍白些, 但精神很好。
小芳的长发剪成了短发，头上戴了顶帽子。
我知道是化疗的副作用，估计小芳受了不少苦, 头发也掉了不少吧。
「我都快要变尼姑了。」小芳笑着猛地摘了帽子，露出头顶稀疏的头发。
小芳看上去很乐观和开朗。
乐观的心态对癌症患者其实是最重要的, 可以增强人体的免疫力。
我由衷地替小芳感到高兴，她没有被癌症击垮，正顽强地与病魔做着斗争。
小芳说她刚拿到复查的肺部 CT 片子和结果，结果说肿块较前明显缩小很多了。
而且小芳还告诉我，她的 HCG 值也基本恢复正常了。
她应该很快可以出院，隔一段时间后再来进行下一阶段的治疗。
我看着小芳和同学们有说有笑地出了 CT 室的门, 心里感慨万千。
祝福小芳能够早日康复！
科普知识
1. 咯血和呕血有什么不同？咯血常见于什么原因？
咯血与呕血不一样, 咯血是来自气管、支气管或肺组织等呼吸器官的出血，血液通过咳嗽动作从口腔排出。
呕血是来自胃、肠等消化器官的出血，血液通过呕吐动作从口腔排出。
咯血的原因主要是呼吸系统疾病, 常见的有肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺部转移性肿瘤等。
部分循环系统疾病也可以引起咯血, 比如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺动脉高压等。
2. 肺癌如何诊断？
很多人体检时经常发现肺部有小结节，非常恐慌，害怕患肺癌, 想要了解肺癌的诊断。
肺癌的最常见的诊断方法就是做肺部的影像学检查, 比如胸部照片和胸部 CT。 CT 能够发现更微小的病变。 
如果患者反复咳痰和痰中带血，可以留痰查癌细胞。支气管镜检查也是一种较直观的检查，运用较广。如果难以确定肺部肿块性质, 也可以通过穿刺的方式取病理组织、做活检达到诊断目的。如果患者有淋巴结转移, 也可以做淋巴结穿刺活检。
3. 什么情况下要高度怀疑「绒毛膜癌」？
「绒毛膜癌」是一种高度恶性的肿瘤，主要继发于怀孕的妇女，可以在流产或足月分娩以后发生。最明显的症状为阴道异常出血。如果在怀孕期间、产后、流产后出现不明原因的异常出血, 都应该引起重视。要定期查 HCG 检查。
「绒毛膜癌」容易发生肺和脑转移，引起咯血和头痛等症状，
对「绒毛膜癌」患者要常规对上述部位进行检查。