富二代的堕落

大家好，我是呼吸科梁医生，今天给大家讲一个富二代精神匮乏生活堕落最后生病落下病根的故事。
患者是个富二代，父母没有什么文化，却凭着勇气敢闯荡，是改革开放后最早一批来深圳的。
当时房价低，父母低价购买了几栋楼房。
如今房价不知翻了多少倍，早已经实现财富自由，日子过得潇潇洒洒。
每月唯一要做的事情就是挨家挨户去收租。
最近几年连挨家挨户也不用去了，直接手机支付到账就可以了。
坐在家就能轻轻松松实现财富自由。
几个子女也跟着一起享福。
有点出息的就上大学读研究生去国外深造。
没有出息的就在家混日子天天玩耍，反正家里有钱。
这不，今天说的患者就是个混日子的，不工作天天在家打游戏，熬夜通宵，生活没日没夜。
父母刚开始还管一下，到后来管不了直接不管了，毕竟也是快 30 岁的人了。
直到有一天，他父亲去他独自住的豪华套房中看他。
刚开门，却是一阵臭味扑鼻，看到了房间垃圾满地，方便面盒零食袋散乱一地。
到房间里面一看，却见他在电脑前边玩游戏边忍着胸部剧痛。

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一天，我在呼吸科住院部值班。
突然接到急诊科的电话，说要收一个胸痛很厉害的病人。
刚挂完电话，我就在疑惑会是一个怎样的胸痛患者。
不一会儿，一个男护士和两个家属就推着一个病人从急诊过来病房。
还在远处，我就听到了有人在嗷嗷大叫的声音。
等走近时，我看到了患者是一个约莫 30 岁的年轻男性。
他躺在床上，痛得泪如雨下，同时一只手掌按着右侧的胸及肋部。
我的第一反应患者的胸痛应该是胸膜炎。
因为胸膜炎很容易判断。
最典型的症状就是胸痛，这种胸痛会随着呼吸和咳嗽而加重。
痛的人可以嗷嗷大叫，就像女子分娩痛那样撕心裂肺。
我向患者确认道：「你是哪里痛？」
「我手掌按压的这个地方。」患者边说边哭，豆大的眼泪直流。
「医生，快给我儿子打止痛药吧。」
我转头一看家属，是个 60 岁出头的老年人，穿着大裤衩子和人字拖，手上却戴着一个名贵的手表。
我说：「刚在急诊科没打针吗？」
「没有打，急诊科医生说考虑胸膜炎直接在呼吸科住院了再打。」老年人说道。
我问患者：「你是什么痛法？」
「我不敢深呼吸，也不敢咳嗽，一深呼吸和咳嗽就痛得特别厉害。」患者答道。
我想患者确认有胸膜炎没错了。
因为胸膜炎有个特点，就是只要患者一吸气，患者的肺就会复张，复张的肺会与胸廓碰触摩擦，一摩擦就会痛。
每分钟约 20 次呼吸，每呼吸一次，痛就会发作一次。
而每痛一次，患者会不敢吸气，可越不敢吸气，憋气时间越长，呼吸就会越深。
呼吸一深，肺复张更厉害，与胸廓摩擦的面积会更大，反而更痛。
除了呼吸会痛，咳嗽也会突然使得肺复张，然后诱发胸膜炎痛，患者会不敢咳嗽，即使忍不住咳嗽也会尽量忍着小声咳，生怕诱发剧烈胸痛。

-2-
「赶紧打一针曲马朵。」我告诉护士。
护士听到后赶紧给患者打了一针屁股针。
过了十几分钟，患者的胸痛果然缓解了。
接着我给患者安排了胸部 CT 和抽血化验。
很快胸部 CT 结果出来了。
报告和片子显示右侧胸腔少量积液，左上肺有极少许感染性病灶，内有一极小空洞。
结果的确证实是胸膜炎没错了，同时还有少许肺部感染。
「这个胸膜炎应该打几天针没事就可以出院了，只是这个左上肺有一个极小空洞是怎么回事？」
我正想着这个问题，可检验科一个电话打断了我的想法。
检验科报告有一个危急值，也就是危及生命的数值。
血常规显示白细胞 44.2*10^9/l。
当听到这个数值时我蒙了，心想怎么会这么高。
要知道血细胞包括白细胞、红细胞、血小板，而白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞。
而白细胞相当于人体抵御外敌的士兵。
正常数值在 4-10*10^9/l 之间。
高于 10*10^9/l，一般说明有外敌入侵，是普通的炎症引起。
白细胞高于 20*10^9/l，说明外敌入侵数量多，此时感染已经非常严重了。
而白细胞高于 40*10^9/l，那可不一定是外敌入侵。
而很可能是内部造血系统出问题了，即造血系统的异常繁殖。
造成异常繁殖的血液系统疾病很可能就是白血病。

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白血病，听起来一个多么可怕的疾病，即使大家已经耳熟能详了。
即使一半白血病据说已经可以治愈了。
但真的面对白血病的时候，我们真的能接受吗？
即使是对于一个成年人来说。
我不知道他如果得知自己可能得了很可怕的白血病会怎么想，他的生活会发生怎样的改变。
但来不及多想，我Ťű̂⁵直接告诉护士：「赶紧给血液内科打电话急会诊。」
十分钟不到，血液内科医生急匆匆赶过来了。
「什么事这么急啊，我刚刚在给病人做骨穿呢！」血液内科医生抱怨道。
我说：「兄弟，不好意思啊，刚刚从急诊科推上来一个病人，才 30 岁不到，胸膜炎来的。
「可肺部病灶才这么一点点，而白细胞这么高，用感染不好解释啊！
「您看看有没有可能是白血病呢？」
血液内科医生看了病人后，又看了血常规结果。
然后说，白细胞这么高，的确需要排除白血病。
同时也需要考虑感染引起的。
等抽血化验的其他感染指标出来我们再看。
同时给病人查血细胞形态，必要时可以ẗű̂₉做骨髓穿刺。
说完就急匆匆赶回去了。

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就在这时，患者又在病房喊了：「医生，快来啊，我还是很痛。
「有没有更好一点的止痛药？」
我说：「胸膜炎是会很痛的，而且这几天都会痛。
「但如果哪天你不痛了，反而需要考虑两个方面。
「一个是你病好了，也就是胸膜炎好转了。
「另一个可能是病情加重了，也就是胸腔积液增多了。
「但现在有一个比胸膜炎更加严重的问题是血常规中的白细胞。
「现在的数值是 44.2*10^9/l，这个数值很高，刚才血液内科医生也过来看过你了。
「他的意见是不排除白血病，但需要完善相关检查。」
听到「白血病」三个字，患者瞬间吓傻了。
一下子愣在那里怔怔地发呆。
他父亲听到了白细胞这么高也是瞬间愕然，吓得半死，但毕竟是老江湖，很快恢复了镇静，问：「为什么白细胞会这么高，是白血病吗？」
我说血液科医生刚也来了，现在只是怀疑，还没确诊，当然感染也可能存在这么高的指标。
他父亲过来跟我说，这是他最宠爱的小儿子，从小把他宠坏了，现在一副不争气的样子，天天在家打游戏。
并说：「医生，你只管看病，用最好的药，钱不用担心。」
我说目前还没确诊，不管怎样，我和科室人员会尽全力治疗的。

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这时，规培医生走过来说，另一个抽血指标也出来了。
我赶紧凑到电脑前去看。
一看是降钙素原 PCT，64ng/ml。
正常范围是小于 0.04ng/ml。
这又是一个非常高的数值，我又是一惊。
这个数值高代表感染重。
感染重？
那难道患者并不是白血病而只是感染？
我突然有些欣喜，替患者欣喜。
同时另两个抽血指标也出来了。
CRP 330mg/l，血沉 220mm/h。
这两个指标都提示感染重。
那确定是感染没错了，只有感染才有这么高的感染指标，同时也更加可以证实白细胞高也是感染导致的。

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可我还没来得及欣喜，另一个问题又涌上了心头。
那就是若真的有这么严重的感染，可感染灶在哪里呢？
因为身体每个部位都可能是感染源头，消化、呼吸、血液、Ţù₎神经、皮肤、心血管等系统和部位都可以引起感染。
而胸部 CT 提示只是少许病灶，不好解释感染指标这么严重。
不管怎样，先上抗感染药物总没错。
很快，患者打上了很强的抗生素哌拉西拉他唑巴坦 4.5g q8h 联合左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt 抗感染。
这种抗生素组合能覆盖绝大部分细菌和非典型病原体。
可过了一会儿，护士就在那边大喊：「梁医生，快来，患者的血压很低。」
我赶快过来一看，患者的血压是 78/54mmHg。
再一看，患者的脸色煞白，精神也不太好。
我心想不会是抗生素过敏了吧。
可刚才已经做了青霉素皮试了，皮试是阴性的。
而且之前很少有患者哌拉西林他唑巴坦引起休克的。
我问患者：「你还好吗，哪里不舒服吗？」
「有些头晕，感觉全身没力气，也有些冷。」患者答道。
我问有多久了。
「在家就有这种感觉了，只是胸痛得厉害，现在痛稍微缓解了，才感觉到头晕乏力越来越明显。」
我心想并不是抗生素过敏，而是与他感染重有关。

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「赶紧给他上多巴胺，同时加快补液速度。」我对护士说。
多巴胺是一种常见的抢救升压药，能在短时间内使得患者的血压升高。
十分钟后，再次测量血压，可血压才升高到了 82/56mmHg。
我想这感染性休克真的很重。
「再加大速度调到 12mm/h。」我对护士说。
结果，十分钟后，血压终于升高到了 92/63mmHg。
勉强维持了血压的稳定。

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我知道血压的稳定只是暂时的，随时可能再次出现血压的下降。
而此时最重要的是找到感染源头。
胸部 CT 提示只是少许病灶，不好解释感染指标这么严重。
其他系统可能引起这么严重的感染吗？
接着我问患者：「你小便怎么样？」
「还算正常。」患者答道。
「有没有小便颜色深，或者小便急或痛？」我继续问患者。
「小便颜色挺正常的，也没有小便急和痛。」患者答道。
「有没有腰痛？」我继续问患者，并且叩诊了两侧的腰部。
「没有疼痛的感觉。」患者答道。
没有明显泌尿系相关的症状和体征，说明并不是泌尿系感染引起的。
我不放心，还是给患者留了小便去化验。
同时考虑患者有没有可能是消化系统疾病引起的。
接着我开始给病人做腹部触诊。
当在肝区触诊时，肝脏并没有触及肿大，患者也并没有触痛的感觉。
这说明并不是肝脓肿引起的。
腹部其他触诊检查也没有明显异常，大便也没有腹泻便秘便血，说明消化系统引起的感染可能性也很小。
接着，我还检查了皮肤、黏膜、神经中枢、心血管等，都没有发现明显异常。
这就非常奇怪了。
那感染的源头到底在哪呢，我一时无法找到。
但幸运的是，虽然没有找到感染源头，但患者已经用上了非常强的抗生素和升压药物，以及维持生命的补液，患者的病情似乎在慢慢好转，脸色也比之前红润，精神也比之前活跃，总体病情似乎在往好的方向走。
家属看到患者的脸色、精神、食欲都比之前好转了，血压也比较稳定了，就慢慢放宽心了。

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可到了第三天，患者突然出现气喘加重。
患者刚刚起床准备去上厕所，可刚下床走到卫生间，就感觉到气喘越来越明显了。
因此赶紧退回到床上，同时按铃叫护士。
护士听到后赶紧到床边一看。
发现患者正气喘吁吁的，脸色又出现了苍白和虚弱感。
连忙给患者接上了氧气，让患者先不要下床活动了。
并赶紧报告给我。
我正在看其他病人。
突然听到患者又气喘了，赶紧跑过来看患者。
看Ŧũ̂ₑ到患者脸色有些苍白，呼吸次数明显加快了。
我瞬间感觉不好了。
家属也非常紧张，本以为病情在好转，顺顺利利打几天针就可以出院了，没想到又发生了这种事情。
「医生，我儿子他怎么样了，怎么好好地又出现了气喘？」
我说：「目前还不清楚他为什么会出现气喘，我先检查下。」
我虽是这么说，但脑袋中已经出现一个答案了。
那就是患者可能发生肺栓塞了。
因为患者是卧床患者，全身血液容易瘀滞形成血栓。
如果突然下床活动，会容易出现下肢血栓松动脱落，进而通过下腔静脉回流至右心房，然后进入肺动脉，引起肺栓塞。
我问患者：「你有胸痛加重吗？」
「没有。」患者答道。
「有咯血吗？ŧūₘ」我继续问道。
「没有。」患者答道。
「有下肢肿胀吗？」我继续问道。
「没有。」患者答道。
看来，我想错了，肺栓塞的可能性也很小。

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我不放心，又听诊了患者的肺部。
结果真的发现问题了。
患者的右肺呼吸音明显偏低。
这种呼吸音的异常是有问题的。
一侧呼吸音低一般考虑胸腔积液或肺不张。
我突然意识到患者这很可能是长胸腔积液了。
而且患者的感染灶很可能就是在胸腔。
我忽然有些兴奋，因为终于知道感染灶在哪里了。
我告诉护士，赶紧给患者查个床旁胸部彩超。
不一会儿，彩超室医生推着床旁彩超机来了。
我说：「这个患者感染很严重，现在找到感染灶了，很可能就在胸腔，您帮忙看看胸腔是否长积液了，能不能穿刺引流。」
彩超医生撩起患者的衣服往上折叠好，然后在彩超机探头涂上导电糊，对准要探查的部位。
结果，右侧有中等量的胸腔积液。
果然是这个原因引起的感染。
感染灶终于找到了。
就是胸腔积Ṱů⁸液引起的感染。
并且很可能就是脓胸，而不是其他原因，比如结核性胸膜炎或癌性胸腔积液等引起。
因为只有脓胸才会引发这么高的白细胞升高。
也只有脓胸会使得 PCT、血沉、CRP 等炎症指标这么高。

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确定了是胸腔积液，并且胸腔积液是中等量。
那么就需要穿刺引流，因为患者已经出现了气喘。
要抽取胸腔积液减轻患者肺部压迫的症状。
同时还要穿刺抽取胸腔积液去化验明确是否是真的脓胸。
彩超医生测量积液最长前后径是 78mm，然后确定进针位置，测量积液至皮肤进针深度是 2.2cm。
接着，我很快准备好了胸腔穿刺引流包。
然后给患者消毒铺巾，在彩超确定好的位置进针打利多卡因麻醉药物。
这一步骤很关键，除了要在这个穿刺部位打局部浸润麻醉，最主要是要抽到胸腔积液才算成功。
很多做胸腔穿刺失败的原因就是打麻醉时抽不到胸腔积液，而要反复扎针。
因为进针的角度和深度，以及是不是在肋骨的上缘这都是关键的因素。
就在我垂直进针至 2.5cm 左右突然穿破了胸膜，就在这一瞬间，一股深棕色巧克力样的颜色迅速回流至注射器负压空间里。
可就在同时，一股恶臭的味道从进针的孔隙散发出来。
我瞬间蒙了，刚开始还以为是从房间外面传进来的，可马上我就感觉到并不是外面飘进来的，而是胸腔里面散发出来的。
患者自己也闻到了，也诧异地问是什么东西怎么这么难闻。
我说这是你的胸腔里面散发出来的味道。
「啊，这么臭啊。」
「对啊，是这么臭！」我边说话边捏住自己的鼻子，可臭味还是飘进来我的鼻腔。
虽然戴着口罩，可这种难闻的味道还是透过口罩吸进了我的鼻腔。
我敢打赌，这种恶臭的味道你闻过之后一定会铭记一辈子，因为太难闻了，那是一种埋藏在深部的病菌，里面没有氧气，经过发酵，已经演变成一种特殊难闻的味道，那种臭味真是奇臭无比。
我边操作边问：「你到底生病前在做什么呢，怎么会感染这么严重？」
「在家天天打游戏。」患者答道。
「我说你不用上班吗？」我继续问道。
「上啊，每月收租。」患者答道。
「你家自己的房子？」我好奇地问道。
「对啊，我爸妈来深圳得早，买了几栋房子。」患者答道。
我惊呆了，真是贫穷限制了我的想象。
「我说你打游戏你爸妈不管你吗？」我继续问道。
「刚开始还管我，到后来管不住我就不管了。」患者答道。
我说也是，反正家里有钱，潇潇洒洒过一生。
他说不是啊，哥哥姐姐都读研究生或去国外读书了。
自己也想上进，但沉迷游戏改不过来。
我说你这次病得这么厉害，是生活不规律和熬夜引起的，以后要注意了。
患者「嗯」了一下。
此时麻醉打好，也顺利抽到了积液。
接着我退回麻醉注射针，可是一股更浓烈的臭味顺着注射针散发出来。
我不敢多思考，只是想快点做完，赶紧用穿刺针进行穿刺，果然顺利抽到更多浓稠的积液，然后通过穿刺针末端进导丝至胸腔，扩张皮肤，最后把导管通过导丝穿进胸腔，退回导丝，回抽有积液，然后固定导管，外接引流管和引流带，胸腔穿刺置管术就做好了。
做完胸腔穿刺，我抬起头本想呼吸下新鲜空气。
可环顾四周，瞬间感到整个房间都充满了浓烈的味道。
幸亏这是一个单人间，要不然如果还有其他病人，肯定会无比嫌弃。

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患者的胸腔穿刺做好了，胸腔积液被送去化验了，就等着结果出来了。
同时在等结果的过程中，每天都会从引流管放出较多的脓液出来。
因为胸腔积液比较黏稠，是需要注射器去抽取。
所以每次进去房间放胸腔积液都是一个无比痛苦的过程。
幸亏几天后胸腔积液化验结果就出来了。
胸腔积液培养出一种厌氧菌。
真相终于找到了，就是这种厌氧菌才导致ṭü₈了脓胸，才导致了感染指标这么高。
也正是这种厌氧菌才导致了胸腔里这么奇臭难闻的味道。

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知道是这种厌氧菌引起的脓胸，那么治疗就好办了。
就是在原有抗感染的基础上又加了一种甲硝唑治疗。
约一个星期左右，患者症状就明显好转了。
脸色红润，血压稳定，精神、食欲、睡眠各方面都在好转。
化验的感染指标白细胞、CRP、PCT 等都接近正常值了。
胸腔积液的脓液也被逐渐清除。
房间的味道也慢慢消退不见了。
家属也非常开心，准备迎接患者出院。

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患者感染源头找到了，病情也明显好转了，可就在复查胸部 CT 的时候我却又有了一个淡淡的担忧。
那就是在第一次做胸部 CT 的时候出现的左上肺极少许感染，同时还有一个极小的空洞。
这个肺部极小空洞一般可见于肺部感染、肺脓肿、肺结核、肺癌、肺真菌感染，以及其他肺部病变。
这次复查结果会怎样，我还不太确定。
我告诉患者和家属，我们最好复查下胸部 CT，一个是确认胸腔积液是否还有, 另一个是看肺部是否有其他病灶, 之前左上肺有少许病灶也需要复查下。
患者和家属点头答应了。
接着，运送人员带着患者去做胸部 CT 了。
做完回来后, 我赶紧打开电脑。
结果提示右侧胸腔积液基本已经吸收好转了，这是好的方面。
而左上肺的病灶却增大了，里面的空洞增大了。
最不愿看到的情况发生了，那就是患者可能还合并肺结核。
因为一般的肺部感染包括有小的空洞的肺脓肿在这么强的抗生素下早就好转消退了。
可现在这么强的抗生素病灶反而增大了, 那就说明不是普通的肺部感染和空洞型肺脓肿，而可能是空洞型肺结核。
当然肺癌也可能出现空洞, 但肺癌一般不会出现周围散在的病灶。
所以最可能的就是合并肺结核。
真是一波未平，一波又起。
刚刚处理了脓胸，现在又出现了结核可能。
家属看到我脸色的愁容就知道又出什么问题了。
赶紧来问胸部 CT 的结果。
我告诉了实情：「你的儿子现在已经确定是有脓胸, 而且经过治疗已经好转了，胸部 CT 也证实胸腔积液不见了。
「但是胸部 CT 提示还有其他病灶, 左肺上叶的小空洞现在比入院时的病灶范围大了些。
「如果是普通细菌感染的话，用了这么强的抗生素一般会消退。
「但现在病灶范围比之前增大, 说明并不是普通细菌引起的, 而可能是结核或者真菌引起。
「当然确诊的话需要行气管镜检查, 这样可以从深部取痰液化验。」
家属听到后大为惊愕，然后说：「医生，我的儿子现在不是病情明显好转了吗？已经没有什么不舒服了。可结核不是有发热、咳嗽、咳痰或咯血吗，我儿子现在没有这些啊。」
我说是的, 现在的结核症状很不典型，早期病灶小的话可能不会出现什么症状, 但当病灶逐渐增多可能就会出现症状。所以确诊的话需要行气管镜检查。
「那医生, 什么时候做气管镜检查？」家属问道。
我说待会儿就可以做。
紧接着, 患者在局麻的情况下完善了气管镜检查。
患者躺在床上, 气管镜从鼻孔、中鼻道、鼻腔、鼻咽部、会厌, 经过最狭窄且活跃的声门, 然后进入大气管。
进入气管后可见气管内、左主支气管、左上肺固有上叶有黄白色的分泌物, 予吸净，并予左肺固有上叶尖后段，也就是胸部 CT 提示的左肺上叶空洞所在的支气管内进行生理盐水灌洗。
收集灌洗液为标本, 送检标本至微生物室, 测序微生物结果。
第二天微生物测序结果出来了。
结果提示找到抗酸杆菌。
果然是肺结核没错。
而患者和家属早在病房迫不及待想知道结果了。
当我告诉患者及家属确认是有肺结核这个结果的时候, 患者呆呆地愣在那里没说话。
患者家属并没有情绪很激动, 只是很关心地问能治疗好吗。
我说可以治好，只是时间会比较长，要半年到一年时间。
前提是要规律全程适量联合早期去治疗。
他父亲并没有数落他, 而是让他好好反省，希望改过自新，走出游戏的沉迷，走出精神匮乏浑浑噩噩的生活。
然后带患者去结核慢病防治中心抗结核治疗了。
后记：
脓胸和肺结核的感染病菌在环境中都可能隐藏存在, 当保持环境卫生良好和通风的情况下, 以及人体处于良好健康的状态下不会轻易感染。
但当人处于作息不规律、熬夜，生活混乱，而周围环境又潮湿、脏乱就容易滋生病菌, 这时人免疫力下降就很容易感染各种病菌，从而生病。
这个患者就是同时感染了脓胸和肺结核，为此付出了惨痛的代价。
因此保持环境卫生、通风和生活规律非常重要。