3 年前我在急诊科轮转时，遇到过一位拾荒老人。
患者 60 多岁女性。
每天晚上家人休息后她就去拾荒，到晚上凌晨一两点回来。
第二天家人都出去工作了，就在家带小孙子，家人下班回来了孩子就给家人带。
而这天，当家人下班给老人家打电话，拨打了很多次，可始终没有人接听。
直到推开家门，才猛然发现老人倒在房间的角落里。
那天是深夜，我正在急诊科轮转值班，刚处理完几个急症病人。
一个年青人抱着一位老人家冲进了急诊科诊室，后面跟着一个年轻女性，抱着一个两三岁的娃娃。
「医生，快救下我妈！」年青人大声喊道。
我看了下被抱在手上的老人，大约 60 多岁的老年女性。
体型消瘦，脸色苍白，看起来神志不太好，头皮还有一些破损出血。
我赶忙让家属把她放到急诊抢救室床上。
吸了氧心电监护建立静脉通道后，患者仍旧没有睁眼。
我喊了声患者，她并没有反应。
再拍了她肩膀，还是没有反应。
直到用力压了眼框，她才痛苦的睁开眼睛，不过马上又昏睡过去了。
我问家属:「患者是你什么人？」
「是我妈。」年青人说道。
我问家属：「你是什么时候发现老人家意识不好的？」
「我妈在家带小孩，我刚下班，打了电话给我妈，但电话没有人接听，打了很多次也没人接。直到推开家门才发现我妈倒在房间的角落里。」
说着说着，年轻人哭了。
「那孩子呢？」
「孩子没事，看着她奶奶晕倒了就在旁边哭，哭累了就在旁边睡着了。」
我看了眼一起陪同来的被她妈妈抱在手上的小孩，那样活泼的样子，估计没出什么问题。
年轻人不容易，上有老下有小，又遇到母亲生病，我想他应该会很难。
「晕倒大概几个小时了？」我继续问他。
「我也不知道我妈晕倒了多久，只知道我和我老婆今天把孩子交给我妈时，我妈说有些头晕，可能是昨晚没睡好的缘故。当时我们没在意就去上班了。」年青人有些懊悔地说道。
「除了在家带孩子，老人还有做什么事吗？」我继续问年青人。
「我妈为了给我们减轻负担，每天晚饭后会去附近捡垃圾回收。」年青人回答道。
我瞬间对这位老人肃然起敬。
虽然捡垃圾是脏话累活，但老人带孩子空余，还能自食其力，不给家人添负担，还尽余力去帮衬家人。
「前几天有什么不舒服吗？」我继续问道。
「没有，前几天没有什么不舒服。」年青人回答道。
「既往有什么病吗？」我继续问道。
「之前挺健康的，没有什么病。」年青人回答道。
这就挺奇怪的，突然就出现了晕倒，意识模糊。
又没有什么诱因或既往病史，一时是很难查清楚病因的。
而意识障碍是神志改变的表现，很多原因都会引起。
我脑袋里迅速回顾各大系统引起意识障碍的疾病：
「中枢神经系统疾病常见的有脑梗塞、脑出血，脑膜炎；呼吸系统有肺性脑病、肺栓塞、重症肺炎；消化系统有肝性脑病；泌尿系统有肾性脑病；内分泌系统有糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象；心血管系统有心肌梗死、恶性心律失常。」
这么多疾病都可以引起意识障碍，可到底是哪种疾病引起？
因为病人陷入意识障碍，没办法表达，所以很难断定。
「先给病人测个指尖血糖和拉个心电图。」我嘱咐护士。
血糖高和低都可能引起意识障碍。
而测血糖是最方便快速的指标。
很快血糖结果出来了，显示是 4.2mmol/l。
血糖是正常的，说明并不是糖尿病酮症酸中毒或者低血糖引起。
再查心电图。
其能基本排除恶性心律失常和心肌缺血或梗死等引起的意识障碍。
可意外的是，结果显示心电图只有房性早搏，并没有特殊异常。
所以，心脏疾患导致的意识障碍的可能性也很小。
我不放心，马上给病人做了体格检查：
神志模糊，意识昏睡，呼吸稍急促，血压 94/64mmHg，血氧饱和度 92%，Ţŭ̀¹瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏，病理征阴性，颈部强直？
「颈部有强直？」难道是脑卒中或脑膜炎？
可病人病理症却是阴性的，这怎么解释？
「马上请神经内科会诊。」我嘱咐护士。
遇到这种紧急情况，该请会诊还得请会诊。
毕竟意识障碍最常见的还是神经内科的疾病，而且还有疑似颈项强直的体征。
不一会儿，神经内科的医生就到了。
「什么情况啊，这么紧急。」
神经内科医生跑过来时边说边抹下额头的汗。
「兄弟，抱歉，实在情况紧急，帮忙看看，这个阿姨晕倒在家，意识障碍，我看疑似有颈项强直，需要排除你们科的疾病。」
「行吧，也不怪你们，都习惯了。」
说着，就给病人做起了体格检查。
首先是看了病人反应，的确是昏睡状态。
瞳孔也是灵敏的，病理征是阴性的，而颈部的确疑似有强直。
「给病Ṭúₙ人做个脑 CT 吧。」神经内科医生说。
「脑 CT 能快速排除脑出血和脑部占位。」神经内科医生补充说。
接着，病人被推去做脑部 CT。
不一会儿，结果出来了。
患者并没有脑出血，也没有脑占位性病变。
这就不好解释了。
这个病人到底是哪里引起的意识障碍呢？
就在这时，护士说：「梁医生，患者的血压不好了，才 78/54mmHg。」
家属一听这话，也意识到不好，瞬间显得更加焦虑了。
我赶快过去一看，病人继续处于昏睡状态，全身冒冷汗湿呼呼的，脸色显得更加苍白了。
我意识到这是休克的表现。
「马上给患者盖条被子，加快补液，同时用多巴胺 180mg 加上生理盐水 32ml 微量泵泵入来维持血压。」我跟护士说道。
「先给病人推 1ml 多巴胺。」我补充道。
结果 10 分钟后，患者挣扎了下，意识似乎好些了，脸色慢慢红润起来。
复测血压，94/62mmHg。
年青人喊了一声「妈」，同时握着患者的手。
患者竟能睁开眼了，但又马上闭上眼睛了。
看着病人比来的时候稍微好些，总算舒了一口气。
可我知道，患者是暂时血压升到正常范围了。
而休克的原因却并不清楚。
现在是药物维持的血压，随时有继续下降的可能。
而血压低的原因最常见于心脏疾患。
「心肌酶出来了吗？」我问规培医生。
「出来了。」规培医生说道。
我赶紧凑过去一看：肌钙蛋白是正常的，肌红蛋白也是正常，CK-MB 也正常。
这三个指标都是心肌梗死的指标。
现在结果正常代表心肌梗死引起的休克的可能性很小。
而另外一个指标却引起了我的注意，那就是血常规白细胞 34*10^9/l。
我想，难道是感染引起的休克吗？
正当我思考时，护士又在大喊，「梁医生，患者血压又下降了。」
家属也跟着更加着急起来：「医生，我妈的血压又下降了，您赶快过来看下。」
我听到后也瞬间愕然，赶紧跑过来一看，患者的血压果然又下降了，才 78/52mmHg。
这可是在用多巴胺的情况下血压还怎么低。
我赶快让护士调高了多巴胺的滴速。
可多巴胺滴速已经走到了 12ml/h 了，患者的血压还是维持不住。
「加一组去甲肾上腺素吧。」我对护士说。
终于 10 分钟后测量血压，达到了 102/73mmHg。
这么强的升压药才升高的血压，这个休克真的很严重。
可既然知道血常规白细胞那么高，那会是感染引起的休克吗？
接着我再看中性粒细胞也很高，28*10^9/l。
CRP220mg/l，这指标也真的很高，是正常的几十倍。
最主要还有一个指标 PCT，65ug/ml，正常范围是小于 0.04ug/ml，这个指标提示感染，也是脓毒血症的一个指标，现在这个指标也这么高。
所有这几个指标都提示一个问题——「感染。」
确定是感染性休克没错了。
因为如果感染指标轻度升高，那还可能是其他原因引起的。
但现在的感染指标这么高，如果用疾病一元论解释的话，那一定就是感染导致的。
老人晕倒的原因找到了，就是因为感染。
现在已经知道是感染性休克了，那就尽早抗感染治疗。
「给她上左氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦注射液。」我对护士说。
这个左氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦组合抗感染是非常强的抗感染方案，能覆盖绝大部分的细菌和非典型病原体的感染。
刚上完抗生素，一个疑问立马涌上心头。
既然有感染性休克，可到底是哪个部位引起的感染呢？
因为感染性休克，总有个感染的源头。
消化、呼吸、血液、神经、皮肤、心血管等系统都可以引起感染。
并且每个系统都有很多部位，每个部位都可能是感染源。
比如，皮肤，病菌可以从摔伤部位进入体内，诱发脓毒血症，引起感染性休克；
又比如消化系统，如肝脓肿，肠道感染、腹膜炎等也可以引起全身性休克。
规培医生说：「患者有头皮破损，是这个原因引起的感染性休克吗？」
的确有这个可能 ，因为病菌可以通过破损的皮肤进入血液，然后繁殖再循环到全身，引起脓毒血症。
可这个破损的地方我检查了，有些淤血，皮肤有些破溃，面积很小，应该是晕倒后头部砸在地上才发生的，因此这个头皮破损不是主要感染源。
但为了避免加重伤口和预防感染，我给她破损的头皮进行了清洗和消毒，以及敷料覆盖。
既往知道不是这个头皮破损引起的感染性休克，那还有其他感染部位吗？
「会是颅内感染吗？」规培医生说。
规培医生的考虑的确是对的Ťū́₂。
患者有意识障碍，有感染，而且还疑似颈项强直等体征。
确诊的话需要腰椎穿刺术。
就是病人处于弯腰侧卧位，自腰 2 至骶 1（以腰 3-4 为主）椎间隙进行穿刺，抽取脑脊液去化验，然后确诊是否是颅内感染。
可现在病人处于休克状态。
休克状态是腰椎穿刺术的禁忌。
因此腰椎穿刺术无法进行。
就在这个时候，护士又出来大喊了：「医生，患者血氧饱和度不好了。」
真是一波未平一波又起。
我赶紧过来一看，患者呼吸更急促了些，脸色和嘴唇也出现了发绀。
再一看血氧饱和度掉到了只有 78%。
而正常血氧饱和度要大于 95%。
低于 90%，或者血氧分压低于 60mmHg 就考虑ṱů₃呼吸衰竭。
这还是在吸氧的情况下，不吸氧的话会更糟糕。
我瞬间警醒。
患者可能得的不是脑膜炎。
而是重症肺炎。
因为只有重症肺炎才好解释血氧饱和度下降，又感染指标这么高。
「把氧气开到最大，并给她查血气分析和拍个床旁胸片。」我赶紧对护士说。
一会儿，血气分析结果出来了。
结Ṭü⁽果显示 PCO2 55mmHg，是轻度升高的，说明患者有 II 型呼吸衰竭。
同时提示 PO2 才 52mmHg。
这个 PO2 这么低与血氧饱和度下降是相符的。
都提示病人已经处于呼吸衰竭了。
我告诉患者家属：「现在你家人的病考虑感染引起的意识障碍，并且血压很低，有感染性休克；
同时血气分析和血氧饱和度都低，考虑有呼吸衰竭；
至于是否是肺部引起的感染性ťùₔ休克我们待会会做一个床旁胸片；
但现在的问题是你家人出现了呼吸衰竭，这是一个很不好的信号。
我们需要准备给你家人先插上气管插管，再接上呼吸机呼吸。」
「医生，既往来到你们医院，我们就相信你们。若病情需要，我们是同意气管插管的。」年青人说道。
紧接着我们给患者插上气管插管，接上呼吸机。
刚好这时摄片师推着移动胸片机过来了。
「啪」，摄片师拍好了胸片。
我一看胸片双肺纹理增粗，散在感染。
这个结果出乎我的意料。
因为只有重症肺炎才会引起这么低的血氧和引起感染性休克。
可现在胸片却是散在感染，并没有想象多的病灶，更不用说白肺。
难道是我诊断错了吗？
可的确感染指标又有那么高，感染性休克不会错的。
那难道是胸片看不清楚，还是目前病灶没有显示出来，抑或是还有隐藏的感染灶？
我不放心，还是打电话给我的同事呼吸科上级医生余医生过来会诊。
余医生当时正抢救完科里一个气胸病人。
听到我请会诊，马上就赶过来了。
我向他汇报了病史。
他看了胸片后也说很奇怪。
理论上这么危重的病人，只有重症肺炎才符合患者的临床表现。
可现在胸片提示双肺散在感染，并没有传说中的白肺或大面积的实变影。
而现在患者呼吸这么急促，血氧饱和度这么低，又感染性休克。
的确只能用重症肺炎来解释了。
虽然胸片病灶显示不多，但这不代表它不是重症肺炎。
因为还有一种特殊情况，那就是影像学病灶要慢于症状。
也就是影像病灶延迟的现象。
类似于脑梗死，虽然人体已经偏瘫了，临床诊断脑梗塞没错了，但影像学颅脑 CT 需要等 24 小时后才会显影。
这个病人也会是这种特殊情况吗？
此刻，病人已经插上了管、上了呼吸机，病情已经刻不容缓需要进一步找到真正的病因。
就在这时，余医生提出了自己的看法。
那就是通过电子支气管镜来探查气管和支气管的情况。
我们把这种情况迅速跟患者家属说了：「你家人现在需要做气管镜。
两个目的，一个目的是探查气管和肺部的情况。
另一个目的是如果有很多分泌物，可以通过气管镜及时清除。」
家属听完后，说：「医生，只要有利于我妈的病情我就同意做。」
看得出，他们家并不富裕，但在疾病和困难面前，亲情是大于金钱的。
紧接着，只见余医生拿起电子支气管镜，从气管插管的开口穿过长长的气管导管。
可刚一达到气管下端和隆突部分，我们就都惊呆了。
显露在我们眼前的是：气管壁、气管里、隆突沾满了大量的黄色脓性分泌物，并已经形成了稠稠的长长的像橡皮筋一样的粘液栓。
有些是覆盖在气管壁和隆突上，有些是堵在气管里。
就像一个房间，在我们还没进去的时候，我们会想象成干净、舒适的样子。
可一打开门，垃圾或者粪水塞满了整个房间，臭气熏天，让你有种窒息感。
患者的气道就是这种情况。
就在我们惊叹的时候，护士突然在旁边大喊：「患者的血氧饱和度又出现下降了。」
大家都转过头一看，发现血氧饱和度下降到只有 48%，患者又出现了脸色发青嘴唇发紫。
瞬间大家意识到不好。
但很快又都保持了理智，马上把呼吸机的氧气浓度调到了 100%。
同时考虑正是气道里的痰液堵塞了气管，加上我们突然深入一个气管镜，让本来就很窄的气道里瞬间空间就没有了，氧气根本进不到肺部里面去，就没办法进行血氧交换，血氧饱和度自然下降。
我们迅速进行气管镜持续吸引，负压吸引，让气道里痰液顺着气管镜的负压出口排出。
很快，气道内的痰液被吸走了，露出了它本来的面目。
血氧饱和度也瞬间上升了，惊险的一幕也瞬间消退。
但我们不敢大意，气管镜继续小心的往下面探查。
令我们更惊讶的是，左右主支气管和各肺段以及各分支也都是被痰液堵塞。
包括从左右主支气管、右肺上叶的尖段、亚尖段、后段、亚后段、前段、亚前段、右中间支气管、右肺中叶内外侧段、下叶背段、基底段等都塞满了痰液，左肺同样是一样的情况，每个叶、段、亚段都塞满了痰液。
怪不得患者血氧饱和度和血氧分压这么低，真正原因终于找到了，那就是两个肺的各叶、段、亚段以及各分支都被病菌侵蚀了才导致的。
这也解释了，患者为什么胸片看起来不严重，只是散在感染。
这是因为患者属于支气管肺炎，也就是气管、叶、段、亚段，以及各分支都有病菌，但因为病菌还没有完全侵蚀透最末端肺泡的关系。
就像一棵树，树干和每个分枝都沾满了病菌，但最末端树叶Ŧū́ₙ却还没有沾满，所以远远的看树的表面也就是树叶还看不出多大问题。
但其实问题已经非常严重了，因为不用多久，整个树叶也会被侵蚀。
这位患者的肺，也到了如此严重的地步。
紧接着我们赶紧用电子支气管镜吸走痰液，生怕血氧饱和度再次下降。
但幸运的是，由于我们吸取的痰液速度很快。
血氧饱和度并没有下降，反而因为痰液被吸走而更加上升，患者的脸色和嘴唇又恢复了红润。
我们越吸越往肺部深部靠近，那种感觉很有成就感，就像满满的垃圾终于被清走。
但因为电子支气管镜只能进入到肺段或者亚段，更深入的肺部结构就没办法进入了。
因为电子支气管镜的管径有那么粗，特别是治疗镜，很难深入到特别细的管路。
而肺部从主支气管到肺泡，这中间有约 24 级的分支，电子支气管镜特别是治疗镜能到达 4 级或 5 级已经是极限了，无法进入更深的一级去吸痰了。
那从第 6 级到 24 级还有这么多痰液怎么办？
用生理盐水灌洗。
即把支气管镜末端对准能到达的支气管内，然后用生理盐水顺着气管镜的导管插入通道进入支气管镜末端到达支气管里，之后冲洗和稀释从第 6 级到末端的痰液，最后利用气管镜的负压吸引，吸出痰液。
接着，我们就看到脓脓的脏水被不断地冲洗走。
但因为一次性灌洗生理盐水量不能太多，否则容易引起肺水肿，加重呼吸衰竭。
那剩余的痰液以及更深入不能触及的痰液怎么办？
那就是我们常用的抗生素，也就是打点滴。
通过用抗生素来抑制或直接杀灭病菌来清除痰液。
因此，我们继续使用强的抗生素左氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦抗感染。
而那些通过肺部进入到血液系统的病菌或者炎症介质引起全身的休克怎么办？
我们也有办法，那就是用升压药物来治疗，也就是我们使用的多巴胺和去甲肾上腺素。
而有些病菌的毒素以及一些炎症介质会对肝脏、肾脏、心脏等各器官造成损害，那怎么办？
那就用护肝、护肾、营养心肌的药物来对症支持治疗。
所以，在患者床旁的挂吊瓶的支架上，我们看到好多瓶的吊水。
这些吊水就是用来消灭病菌和保护脏器、营养身体的武器和护身符。
因此，虽然只是一个肺部感染，但因为各种并发症，我们用了 18 般武器，各司其职，各尽其能，用尽一切办法消灭病菌
隔了几个小时，到了半夜，患者就慢慢清醒过来了。
醒来之后，患者发现自己在医院躺着瞬间感到有些惊讶, 但同时庆幸自己还活着。
不过转眼一想又很后悔来到医院, 因为要花很多的钱来治病。
所以稍微好点就挣扎着, 双手双脚拼命挣脱，嘴巴也「嗯嗯嗯」发出声音, 告诉我们要求拔除气管插管, 和马上出院。
我们好不容易安抚了她的情绪。
她才慢慢释怀, 保持了理智，并点头表示了对我们的感谢。
而家属看到自己的母亲清醒了过来早已乐开了花, 因为在鬼门关走了一着又终于回来了。
患者清醒了，病情也相对稳定了。
可在我心中还有一些问题没有搞清楚。
那就是这么重的肺部感染，是怎么引起的呢？
我向患者问道：「最近你有接触发热的或感染的人群吗？」
「没有。」患者摇头着回答。
「平常是到哪里捡垃圾？」我继续问患者。
患者因为气管插管还无法说话，眼神看向了家属。
「在家附近的小区垃圾桶里, 以及收集别人不要的纸壳等。」家属答道。
「有戴口罩这些吗？」我继续问家属。
「没有戴。」家属答道。
所以患者这么严重的肺部感染是通过吸入环境的病菌引起的吸入性肺炎。
那患者到底是感染了哪些病菌，会引起这么严重的感染？
这在以前, 只能通过经验判断它可能是哪种微生物感染，然后经验性的选择抗生素。
对于轻度肺炎或普通发热等情况大部分治疗是有效果的。
但遇到一些特殊病原体，比如结核、真菌、新冠病毒、SARS 等, 或者混杂了多种病原体，那如果这样治疗，就容易误诊、漏诊，耽误病人的病情。
那怎么办, 就是用最新的技术, 微生物高通量测序, 并且用电子支气管镜, 直接深入肺部，取深部的痰液去化验, 同时可以检测到几百种, 甚至几万种病原微生物。
然后针对检测到的病原体进行治疗，比如全国第一例新冠病毒就是通过这种微生物高通量测序方法检测出来的。
这就是目前医疗进步的地方。
检测结果出来了。
有流感嗜血杆菌和大肠埃希菌。
这两个病菌序列数特别高，所以主要是这两种病菌引起的感染。
而左氧氟沙星和头孢哌酮舒巴坦对这两种病菌都是敏感的, 说明我们的抗生素是选对了。
检测还有支原体感染和白色念珠菌感染，还有普通的肠道病毒和细环感染。
针对支原体感染，我们的左氧氟沙星已经能覆盖了。
而白色念珠菌, 我们再给患者加上氟康唑抗真菌来治疗。
而序列数少的普通病毒有一定自限性不需要特殊治疗。
最后, 患者拔除气管插管, 病情好转。
我们告诫患者出院后不要去捡垃圾了, 并开玩笑地说：「捡了这么多的垃圾才赚到的钱还比不上一次看病花的多。」
年青人一听也笑了，ṭûₘ也说：「是的呢, 我也早就劝说了我妈很多次了，叫她不要去捡，她就是不听。医生, 这次你一定要多多劝说我妈, 医生的话她一定会听的。」
患者也在一旁笑着说：「哎，就是这个劳碌命，没事时就是闲不住。」
我们知道, 老人家既是闲不住，也是在帮家庭减轻负担。
所以我们把话留了一个口子，并没有不让老人家去拾荒。
只是告知老人家毕竟年龄大了，好好爱护自己的身体, 即使要去的话也要戴上口罩，以及注意手卫生。
患者和家属最后连连表示感谢，然后出院了。
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