毒蛇咬伤的自救指南

2011 年我在广东北部山区一家医院实习，见了 2 例狂犬病，七八例蛇咬伤。
其中有一个蛇咬伤，让我终身难忘。
那也是我第一次遇到毒蛇咬伤病人。
那是个 30 多岁的女性，来的时候很急，病人整个头部肿大明显，真的肿得跟猪头一样。
没有不尊重的意思，纯粹是客观描述她的病情。
也正因为如此，我到现在仍然历历在目。
病人头颈部肿胀严重，眼睛睁不开，是家属用摩托车搭她过来，然后扶她入急诊室。
我老师看到病人情况，没有片刻犹豫，立马从诊室蹦起来，带他们进入抢救室。
我看老师神情严肃，也跟着紧张起来。
病人家属告诉我们，大概 2 小时前病人进柴房拿东西，突然从柴堆里飞出一条蛇，咬到病人脸颊。
病人立即感到剧痛难忍，又惊又怕，大叫一声，顿觉头昏眼花。
家属闻声赶来，早已不见了蛇的踪影。
病人一家都是农民，见过蛇咬伤，也有一些经验，当时就自己找了草药敷伤口。
但效果不好，眼看伤口周围越来越肿胀，头面颈部都肿胀了，才送来医院。
老师问他们知不知道是什么蛇。
病人及家属都说不知道是什么蛇，病人说就觉得眼前一黑，一条东西飞出来咬了自己一口，然后就不见了。
真的是飞来横祸。
护士立即上来，给病人接上心电监护，当时病人心率很快。
我看到病人的模样，有些发怵，但还是强自镇定，在老师的指导下用生理盐水给病人冲洗干净伤口。
然后老师从柜子里面拿出自己一盒药，季德胜蛇药，没错，后来我才知道这是我老师自己的备药。
一般情况下，病人被毒蛇咬了，他都会用季德胜蛇药。

但如果要等药房开出来会耽误点时间，所以老师都是事先备好，病人一来就可以用，然后再把药房发过来的药留下来当做备药。
冲洗完伤口后，我们就给病人做简单的扩创排毒。
然后我老师就碾碎了一把季德胜蛇药片，加点水，直接敷在病人脸部的伤口周围。
几乎整边脸都敷了药，黑乎乎的药，看起来更加瘆人了。
但有一个很奇怪的，敷药的中间是空出来的。
中间那一块区域有拇指甲大小，不敷药，周围则结结实实敷了一大圈，就好像一个大铜钱一样，中间是空的，周围才是铜钱部分。
我问老师为什么要这样，老师说，要留出蛇咬伤伤口部分，让毒液能排出来，如果都敷了药，堵住了，反而不好。
这方法我记到现在，后来遇到所有蛇咬伤要敷蛇药的都是这个方法。
刚敷了药，老师又捣鼓一把蛇药片给病人，让她咬碎吞了。
病人情况很重，很痛，哀嚎，估计整个急诊科都能听到她的声音。
人还是清醒的，对答切题，但说话不大清楚，要仔细听才知道她说的是什么。
后来回想起来，当时她应该有舌头水肿或者舌头麻痹了。
刚准备吃药，病人就不行了，就是突然一下子不行了。
病人出现严重的呼吸困难，而且一来就很猛，我慌了手脚，不知道怎么办。
护士立即给病人安排吸氧，病人氧气管还没戴好，人就昏迷了。
怎么叫都没反应了。
呼吸也停了。
心电监护发出尖锐的报警声。
病人心跳呼吸停了。
我老师在急诊干了二十年，很有经验，很镇定沉着，指挥我给病人做胸外按压。
然后也不知道他从什么地方就拿到了气管插管，三两下就给病人插上了气管插管。

然后捏球囊辅助通气，我大概按了几分钟，病人心跳就恢复了，血压也测出来了。
我又紧张又累，差点虚脱，后背和手套全湿透了，但是看到病人抢救回来了还是有些开心。
安置好病人情况后，我老师才出去找家属谈话。
但没过多久，心电监护又发出尖锐的报警声。
我一看，天，病人的心跳又停了，我心提到了嗓子眼，特别紧张。
本能地冲上去就给她做胸外按压，同时大声喊我老师，让他快回来，病人又不行了。
护士问我要怎么处理，要不要用肾上腺素。
我当时哪敢啊，不大懂抢救流程，幸运的是我老师及时出现了，指挥护士抢救。
这次抢救持续了大概五分钟，我和护士轮流给病人按压，终于按回来了。
刚按回来，我老师就让护士给病人插了胃管，然后马不停蹄地把蛇药片打碎从胃管打进去。
然后又拿一把药敷在病人脸上，刚刚敷在脸上的那些药已经掉得差不多了，抢救时候手忙脚乱搞掉了，我老师给病人重新上了药。
他边敷药，边问我，知不知道毒蛇咬伤最有效的是什么治疗么？
我说是抗蛇毒血清。
他说，对，也不全对。
他说，对于病人来说，真正物美价廉的抗蛇毒药物应该是各地的蛇药片。
我们广东有自己的蛇药片，广西也有蛇药片，浙江江苏那边也有他们的蛇药片，都是很好的。
我们现在用的这个季德胜蛇药片都是很好的，用过很多，不需要搞清楚是什么蛇，什么毒蛇都能用它，基本上都会有效果。
我表示没听说过，之前我只听说过抗蛇毒血清，蛇药片很少听说。
我老师让我回去好好翻翻书，看看内科学怎么说的，外科学怎么说的。
后来我回去真的好好看了书，看完后恨不得找地缝钻进去，原来蛇药片在教科书的地位这么高，我竟然没记住，很丢脸。
我老师说，抗蛇毒血清是很好的，但有两个缺点。

第一就是很贵，第二就是医院不常有。
就好像我们医院，当时只有抗眼镜蛇毒血清，别的没有了，如果病人不是眼镜蛇咬的，用了可能效果不好，可能得找其他医院帮忙调货。
何况这个病人，根本不知道是被什么蛇咬伤，我老师无从下手，只能第一时间先用蛇药片，外敷，内服。
为了搞清楚到底是什么蛇咬伤，我老师反复问了家属很多次，有没有描述什么样子，什么颜色的，等等，但病人家属都回答不上来。
我老师就让病人家属回家柴房看看，能不能再找到那个蛇的踪迹，说不定会有发现。
如果能找到，就打死它带过来，或者想办法给蛇拍个照片。
如果是别的蛇，可能得找外院调相应的抗蛇毒血清。
病人家属回家找蛇去了。
我在抢救室守着病人，病人那时候已经上了呼吸机。
但那时候的我对这东西一窍不通，看不懂这些机器参数，只知道如果心率血压不好就随时报告老师。
我老师则不断打电话，请 ICU 的医生过来看，请外科医生过来看，也请了药剂科、医务科过来，大家商量怎么办。
我老师很忙，因为他还有其他急诊病人要看，抢救室的这个蛇咬伤病人也归他管，他几乎没有一刻是停下来的，跟一个陀螺一样。
ICU 医生说目前没有床位，收不上去。
只能先放抢救室，等有床位了再跟家属商量要不要收 ICU 治疗。
我老师说，病人经济条件一般，估计不愿意住 ICU。
我疑惑，不住 ICU，那怎么办，不怕死吗。
我老师无奈地说，死不是最可怕的，穷才是最可怕的。你让病人倾家荡产砸锅卖铁花费几万十几万来治病，他宁愿死了。
我不相信，病人这么年轻，怎么会不愿意呢。
很快病人家属就回来了，说找了好久都没见到蛇，实在不知道是什么蛇咬的。
搞不清什么蛇咬的，就不能针对性用抗蛇毒血清，我当时觉得，病人可能无望了，尤其是看到她肿胀严重的头颈部，更加觉得后背发凉。
病人家属也很害怕，一直问我老师，该怎么办。

我老师没直接回复他，只是说，尽力而为，如果不行你得转上级医院去。
但明眼人一看就知道这种情况转不了院啊，情况这么严重，上面医院也不知道用什么血清，不也一样是性命难保。
我也疑惑，怎么办呢。
难道就真的这样看着病人死掉吗？
但我老师显然想到了办法，他跟我说，可能得上多价抗蛇毒血清。
所谓的多价，就是针对多种毒蛇的血清，比如能同时覆盖眼镜蛇、蝮蛇、银环蛇等。
对于蛇种不明的，用多价血清会稳妥很多，虽然多价的效果差一些，价格高很多，但大概率是有效果的，值得尝试。
我老师说做了这么多年急诊科医生，还没用过多价的抗蛇毒血清，我们医院也没有。Ţŭ⁹
他联系了医务科，医务科问了其他医院，也都说没有多价血清，但有家医院有其他几个品种的抗蛇毒血清，可以送过来。
问题是，我们根本不知道是什么品种的蛇啊，怎么用血清呢？
难道按经验用？直接用抗眼镜蛇毒血清吗？
我怎么知道啊，我都不知道如何接话，我只是个实习医生，什么也不懂，情况那么紧张，我更加手足无措了。
但我知道，我老师也不是真的咨询我意见，他只不过是斟酌衡量，到底怎么做才是最好的。
看得出他也是挺纠结的。
后来我想起课本曾经提到过，可以根据病人症状来大致评估是神经毒还是血液毒从而推测蛇的种类。
但我老师说这个不大靠谱，不好推测，万一用错了，家属花了钱，病人又死了，会闹事的。
家属在急诊科闹事是常有的事情，我见识过一次，心有余悸。
在我六神无主的时候，我老师又想到了办法，说要不叫医务科把那几种血清都拿过来，然后我们都给病人用上。
这就是多价血清了啊，这样肯定有一种能生效，病人存活的几率大很多，即便效果不好，也算尽力了，这样也好跟家属交代。
从老师的言行举止当中我能知道，他很怕家属闹事，后来我才知道，他因为这些事情吃过官司，搞得身心疲惫。
我老师又开始各种打电话，不久他进来跟我说，其他几个类型的血清，最快都要 3 小时后才能到我们这里，他怀疑，病人还能不能坚持 3 个小时。

那时候病人血压也开始跌了，一直在补液抗休克，还用上了升压药。
情况的确是很糟糕的。
还有更糟糕的，抗蛇毒血清不是用一支就可以的，一种要用 4 支，如果几种抗蛇毒血清都用上，起码得用十几支，用这么多，病人会不会过敏，而且费用也是个大问题。
另外，能不能几种联合用，我老师也没经验，他又打电话咨询了人，得到的答复是，如果家属同意的话，死马当活马医，统统用上。
我老师显然不满意这样的说法，但他没有更好的办法。
很快我们急诊科的科主任也过来了。
他看了病人情况，又得知不知道肇事蛇的种类，没办法，直接用特异性的抗蛇毒血清，加上病人心跳骤停了两次，血压也不稳定，病情可以说是九死一生，他建议马上转送到 ICU 治疗。
科主任的意思我能理解，他怕病人死在急诊科，那就棘手了。
就在这个时候，病人的姐姐赶过来了。
她拿着一个袋子，冲到我们面前，说在家柴房里发现了这个蛇…..
我很怕蛇，听她说袋子里装着蛇，我本能躲开。
我老师却很兴奋，迫不及待打开来看，只要知道什么蛇，再用抗蛇毒血清就简单多了。
老师仔细看了袋子内容物，说这不是蛇，是蛇蜕，是蛇的皮，从这个蛇蜕来看，应该是眼镜蛇。
太好了，我们医院刚好有抗眼镜蛇毒血清！
我老师瞬间喜笑颜开。
科主任有点疑惑，这不好说就是眼镜蛇吧，要不要找个捕蛇的看看。
我老师却很肯定，这就是眼镜蛇的蛇蜕，柴房里如果发现了这个蛇蜕，那早上咬伤病人的蛇应该就是眼镜蛇，事不宜迟，可以直接把抗眼镜蛇毒血清挂上去。
我始终不敢看那个袋子，我怕蛇。
科主任见我老师这么肯定，也不再说什么，那就用药吧，赶紧上。
我问了一句，那还转不转 ICU？
科主任说，问问家属意见。

我老师出去跟家属沟通，回来后说家属不愿意去 ICU。
我不能理解，家属为什么会拒绝。
但当时没心思想那么多，焦点在病人身上，在抗蛇毒血清身上，我期待血清跟灵丹妙药一样，一下去就能起死回生。
用抗蛇毒血清之前要做皮试。
皮试结ṭü₃果是阴性的。
这是好消息ţû⁵，说明病人对血清没有过敏反应，可以安全使用。
在准备用血清之前，我老师又给病人喂了一次蛇药。
刚喂完药，病人就有点醒了。
病人能动手动脚了，呼唤有反应了，但是眼睛依旧没能睁开，头面部还是很肿，肿得吓人。
但起码病人是醒了。
病人醒了后，不耐受气管插管，拼命挣扎，我老师只好断掉了呼吸机，直接拔掉了气管插管，病人这才好受一些。
我老师笑着跟她说，说用上药了，死不了了，不用害怕。
我不知道老师是安慰她，还是真的那么乐观。
在我看来，病人还是很重啊，虽然清醒了，但头面部依旧肿胀像猪头，血压也不稳定，心率也很快，感觉全身都很不好。
然后我老师出去找家属谈话，我也跟着去了。
他跟家属说，病人醒了，但还是很重，可能随时都会再次心跳骤停，要做好心理准备，但我们一定会尽力抢救，准备用抗蛇毒血清了之类的话。
我就凌乱了，病人到底行不行啊，刚刚他又跟病人说死不了了不用害怕，现在又跟家属说快不行了要有心理准备，我真的糊涂了。
我都不知道老师哪句真哪句假，等数年我我真正成为一个 ICU 医生后，我才深刻ŧų⁴理解了我老师这番话的精髓：安慰病人，让Ţū́ₘ病人好受，但不能给家属太大希望。
跟家属沟通完后，护士就给病人挂上了抗眼镜蛇毒血清。
老师让我守在抢救室，他继续在诊室看其他病人。
那是我第一次见抗蛇毒血清，这么一点东西，竟然要一千多，真的不得了。

但想到它能救命，贵点也值了。
我原以为挂蛇毒血清的过程会很顺利的。
没想到刚挂上一分钟不到，病人就说不舒服，难受，想吐，同时呼吸急促。
我惊慌失措，心脏怦怦跳，不知道什么原因，不知道怎么办才好。
从病人的表现来看，很像过敏啊，毕竟药物刚上就有反应，时间上来看符合血清过敏。
但是刚刚不是做过皮试了吗，皮试是阴性的啊，怎么会过敏呢？
我百思不得其解，护士也很紧张，赶紧把我老师叫过来。
我老师过来一看，迅速判断是血清过敏，果断停止输液，更换输液器，同时用了激素抗过敏。
几分钟后病人逐渐平稳，呼吸平顺了，心率也降下来了，也没有说胸口闷了。
我惊魂未甫，问老师，这是过敏吗。
老师说应该是过敏，皮试阴性不代表 100% 安全的，所以输血清后要派你盯着，就是为了以防万一，另外我们给予抗过敏治疗能够好转，更加证实就是血清过敏了。
那怎么办？没有血清，病人不就死定了？
我的心情跌落到谷底，原本以为确认了蛇种，又有了相应的血清，病人能活下来，没想到会弄出一个血清过敏，病人不能继续用这个血清了吗？
我老师仔细评估了病人情况，他觉得病人的确有所好转，起码来抢救室那么久了，头面部的肿胀没有明显扩张，停了呼吸机后病人血压也稳定了，心率也没有先前那么快。
Ṭú⁶他斟酌了好久，又给科主任打了电话，大致意思是要不要干脆停了血清，不要血清了，感觉病人用了蛇药后有所好转。
我一听他这个提法，就不同意，哈哈，当然我的想法不重要，我只是单纯不同意而已，血清那么贵，而且血清效果那么好，怎么能轻易放弃呢，万一病人还加重怎么办。
科主任接到电话后直接赶过来，说血清要继续用，既然过敏，那就用脱敏注射。谨慎点，准备好抢救药，抗过敏药，发现不妥就停药，没什么大不了。
我同意科主任的说法。
既然如此，那就脱敏注射吧。
所谓的脱敏注射，就是一开始用很小剂量、很慢速度给病人滴注血清，大概 10 秒钟才滴一滴药液，就这种龟速，持续 30 分钟，感觉病人还行，没有过敏反应，就提高一点速度，大概 5 秒钟滴一滴，持续 15 分钟…..
直至最后用正常速度滴，原本可能 30 分钟就滴完的血清，最终耗时接近 2 小时。

整个过程我就守在病人床旁，观察病人的心电监护，看到心率有些波动时都会不由自主地觉得心中一紧，很害怕她再次发生过敏反应，幸运的是，一通操作下来，安全着地。
到傍晚ṱũₘ快下班时，病人精神好多了，感觉说话清晰一些，没那么大舌头。
心电监护显示她的血压、心率情况都有所好转。
第二天上班，我先去了抢救室，看看她还在不在，情况如何。
我很害怕看到万一她不在抢救室，那就意味着她死亡了，或者转去 ICU 了。
幸好，我推开抢救室大门时，病人正半躺在床上，头面部肿胀消退明显，眼睛已经能睁开了，不是很正常的睁眼，但起码能睁开了。
我老师比我还早，他在抢救室忙活，看样子他刚给病人换了蛇药。
我回急诊科是正常的，因为我今天要跟别的老师出诊，但我老师今天是夜班，按道理他应该晚上才来的，但他还是一大早就来了。
我老师心情不错，说病人复查的肝肾功能指标都好转了，难关已过，应该问题不大了。
随后他又问我同一个问题，治疗蛇咬伤什么药物最好？
我还是说，肯定是血清啊，昨天要不是血清，病人恐怕恢复不了这么快吧。
毕竟眼镜蛇是毒性很强的蛇了。
我老师笑了，你不能说吃了第三个馒头才饱啊，第一个馒头第二个馒头也是有功劳的，要不是咱们及时给病人敷了蛇药、喂了蛇药，说不定情况还会怎么变化呢。
我疑惑，我们明明用了蛇药，但病人还是发生了心跳骤停，岂不是说明蛇药效果不好吗？
老师说，蛇药刚上，还来不及吸收发挥作用。
我点头，表示有道理。
我老师总结，蛇药和血清都很重要，蛇药好在方便，拿来就用，而且不分蛇种，血清好是好，但缺点明显，价格是小问题，重点是很多医院都没有血清的，病人如果是在野外被咬，耽误了几个小时，血清也回天乏术。
正确的方法是，常备蛇药片，第一时间用上蛇药片，外敷内服，然后到医院等抗蛇毒血清，双重保险。
我回顾了病人昨天的情况，觉得老师说的有道理，事实上在用上抗蛇毒血清之前，病人的情况感觉开始趋于稳定了，如果那时候老师坚持一下不用血清，说不定病人也能救回来。但还是老师那句话，双重保险才是王道。在没有血清的时候，蛇药片就是我们唯一的办法了。
当天下午病人自我感觉良好，嚷着要出院了，我们留不住，就让她带药出院。
过几天老师让我打电话随访病人，得知一切良好，头面部消肿已经完全消失。

真好。
也是从那一次起，处理毒蛇咬伤的两件套，深入我的脑海，就是我老师说的那句话，蛇药和血清，双重保险。
科普小课堂
被蛇药了，如何判断是是否毒蛇？
首先明确一点，在野外被蛇咬了，不管是毒蛇与否，都应该第一时间联系医院。
蛇粉无毒蛇、有毒蛇，普通的无毒蛇咬伤只会在人体伤处皮肤留下细小的齿痕，轻度刺痛，有的可以起小水泡，没有全身性反应。可以用 70% 酒精消毒，外加干纱布包扎，一般没有不良后果。
有毒的蛇咬伤，在伤处可留一对较深的齿痕，因为有蛇毒进入组织、淋巴、血管，可引起严重的中毒，如果是神经毒素，病人会有伤口处发麻、头晕、视力模糊、肢体软瘫、吞咽困难、呼吸困难等情况，如果是血液毒素，伤口周围肿胀明显、疼痛明显，并且会有畏寒、发热、烦躁不安、皮肤紫斑、血尿等等，会有多器官功能衰竭。
在野外被蛇咬伤，如何自救？
如果是无毒蛇咬伤，问题不大。
如果是有毒蛇咬伤，那就要尽快自救。很多人分辨不出有毒蛇和无毒蛇，可以按有毒蛇来处理，最好是能认得肇事蛇的样子，回去辨认，搞清楚是什么蛇，一来能知道是否有毒，二来方便后续抗蛇毒血清的使用。
毒蛇咬伤后应该避免奔跑，越跑会导致中毒越深越快，应该冷静下来，立即用布带（不要用绳子，太细，容易勒死组织）等物体绑扎伤肢近心端，比如左脚踝被咬，那就绑扎左小腿，如果手掌被咬，那就绑扎前臂，这样做的目的是减少减缓毒素进入血液循环，松紧度掌握在能够使得被绑扎肢体动脉搏动稍微减弱为宜。
绑扎不是持续性的，每隔 30 分钟左右就松解一次，每次 1-2 分钟，然后继续绑扎。这样做的目的是防止影响患肢血液循环而造成组织坏死。
然后用手挤压伤口周围，将毒液排出。
如果身上有过氧化氢溶液等消毒液，可以用来冲洗伤口，如果能看到残留的毒蛇牙，应该设法拔出。如果伤口肿胀明显，可以用三棱针或者别的针刺破皮肤，然后用拔罐法或者吸乳器抽吸，假如身边有这些设备的话，记住不能用嘴巴吸，以免吸者中毒。如果你能确保你嘴巴没有口腔溃疡等病变，可以用嘴巴吸，然后用水漱口，随吸随漱口，但要知道这是有一定风险的。
如果身上携带蛇药，那是最好的，赶紧按照蛇药的说明书用，外敷内服，外敷蛇药有个讲究, 就是蛇咬伤口处不敷药，周围敷一圈。
第九版（2019 年出版）《外科学》提到一部分新鲜Ṫŭ̀²草药也对毒蛇咬伤有疗效，比如七叶一枝花、八角莲、半边莲、田基黄、白花蛇舌草等，如果你认识这些草药，刚好身边有它们, 可以采用, 捣碎敷伤口。
记住, 同时打 120 求救。
去到医院，有那些好药可以治疗毒蛇咬伤？
第九版《外科学》在介绍毒蛇咬伤解毒药物时，介绍了两种，第一种是蛇药, 说蛇药是治疗毒蛇咬伤有效的中成药, 包括季德胜蛇药等，可以口服或者敷贴局部。第二种是抗蛇毒血清, 有单价和多价两种, 对于已经知道蛇类咬伤的病人可以用针对性强的单价血清，比如知道是蝮蛇咬伤, 那就用抗蝮蛇毒血清；如果不知道是什么蛇咬伤，那就用多价蛇毒血清。用血清前一定要做过敏试验, 阳性者要做脱敏注射法。阴性的, 也不能放松警惕, 边用药边观察，一旦怀疑过敏反应，立即停止输液, 更换输液器，按过敏处理。
被其他蛇虫鼠蚁咬伤，比如被蜈蚣、蜘蛛、红蚂蚁、黄蜂等咬伤，怎么办？
记住一点，所有的蛇药片，对上述蛇虫鼠蚁咬伤都是有一定帮助的，如果身上恰好有蛇药，就按说明书使用。

蜜蜂蛰伤，尽量拔除蜂刺，局部用弱碱液（比如肥皂水）洗敷，再用蛇药敷在伤口处, 同时口服蛇药, 这是第九版《外科学》介绍的，临床上也是这么处理的。
黄蜂蜇伤局部处理用弱酸液，或者食醋，洗敷伤口。其他同上述。
蝎子蜇伤，局部应该冷敷，蜇伤处近心端绑扎，口服和局部应用蛇药片。蜇伤处消毒后，在局部麻醉下切开伤口，取出残留的勾刺，这个需要在医院处理。
蜈蚣咬伤，局部用碱性液体洗涤，口服和局部用蛇药。
毒蜘蛛咬伤, 治疗与蝎子蜇伤相同。
上述毒虫咬伤，应尽快到医院，同时按上述处理。
（全文完）