给大家讲一个高度怀疑艾滋病的病例。
事情还得从门诊说起。
那天我在普外科门诊坐诊。
刚打开电脑，抬头就看见一个装扮奇特的患者闯了进来。
患者头上戴着帽子，面部捂着口罩，整个头部包得严严实实，只露出双眼睛。
现在正是夏天，这副打扮，看着都热，这不捂出一身痱子来才怪。
以前有患者得了难言之隐，到医院看病怕熟人认出来，也出现过这种情况。
但我这里不是男科，是普外科，没什么忌讳的啊！
我瞬间对这个患者来了兴趣。
病历本上显示他 21 岁，叫王亮，是医院边上某大学的大三学生。
「你哪里不舒服？」待他坐下来，我问。
当王亮缓慢摘下口罩和帽子的那一瞬间，我纵是胆儿贼大的外科医师，也被吓了一跳。
这是什么情况？
王亮脸上、额头上还有头发里面都长满了米粒大小的疙瘩。
如果光是小疙瘩，那有可能是青春美丽痘之类的东西，也没啥奇怪的。
关键是王亮的这个疙瘩很不寻常，疙瘩周围的皮肤呈现一片一片的暗红色，疙瘩突出皮面，摸起来有些硬，有些像红斑结节。
部分疙瘩的尖端可以看到白色的脓点，有些疙瘩已经溃烂，黄白色的分泌物流得到处都是，给人皮开肉绽、惨不忍睹的模样。
「你这个是皮肤的问题，怎么不看皮肤科？」我问。
「我看了皮肤科，皮肤科医生说皮肤严重感染，必须要外科处理才能好。」王亮有些不好意思地说。
皮肤科的门诊量相当大，王亮这个情况不换药估计好不了，他们一般不太愿意把时间浪费在换药上面。
不过皮肤科医生说得也有道理，这种头面部的皮肤破溃感染还真得我们普外科医生出马才可以搞得定。
我告诉王亮，头面部的皮肤感染，尤其是鼻唇附近，又称为危险三角，如果处理不当，很容易造成颅脑感染，损伤神经中枢。
目前最好的办法是局部换药，加静脉使用抗生素消炎治疗。
王亮点了点头，表示同意我的治疗方案。
「那以后会不会在脸上留下疤痕？」他有些担心地问。
「这个因人而异，如果是疤痕体质就很可能留下印迹。」
王亮原本充满希望的眼神瞬间暗淡了下来，但他还是静静地跟着我来到换药室。
我先取了一些分泌物做细菌培养，然后贴着头皮剪掉了王亮的头发，充分暴露出头发里面的小疙瘩。
头发里面的小结节比面部的情况要好一些，发生破溃的较少，只是头皮有一片片的发红。
我仔细地消毒和清理了破溃的部分。
由于细菌培养结果最快也要三天，我经验性地使用了抗生素，嘱咐王亮每天按时来换药。
没想到治疗的效果比较好，远远地超过预期。
一周后，王亮的皮肤结节破溃基本发生了愈合，而且看样子也不会留下太大的疤痕，只是稍微有些色素沉着，如果不仔细看，根本看不出来。
王亮的病虽然被我治好了，但我还是很疑惑。
他的三次分泌物培养竟然没有找到任何细菌，就是说即算感染，也是属于无菌性感染，他的抗生素应该是白打了。
这怎么可能？
肉眼看上去就像是个化脓性感染，而且我取标本的时候还特意按照最标准和最严格的流程，怎么培养不出细菌？
后来，我轮转到泌尿外科，也就把这个病人慢慢地忘了。
没想到，我能够在泌尿外科门诊再次碰到他。
王亮显然也没想到会再次碰到我。
我看到他夹着双腿，走路像个穿着一字裙的大姑娘，小心翼翼地走进诊室。
我示意他坐下来。
「哎呦」，他ṭů⁰刚一坐下来，就痛得嘶牙咧嘴地哼了一声。
「你这是怎么回事」我指了指他下面。
王亮沉默了一会，不敢抬头看我，似乎在做一个非常大的决定。
「我怀疑自己得了那种不干净的病。」
王亮羞红了脸，左顾右盼见周围没有其他人，关上诊室门低声对我说。
「张教授，您的技术高超，一定要救救我！」
兴许是上次我治疗好了他的皮肤感染，王亮见到我像见到救命稻草一般。
为什么王亮会怀疑自己得了不干净的病？
他不是大三的学生么？
我本想听他自己说出患病经过，但他很快又沉默了。
「你最近有过不洁的两性行为么？」我只好问他。
「我也不知道那次算不算？」他怯怯地说。
我真是服了王亮，这种事情又不是猪八戒吃人参果，怎么会分不清呢！
我要他讲讲具体的过程。
王亮说，前些天，他们班在学校篮球联赛中获得了冠军，有人提议到洗浴中心去放松，缓解下疲劳。
作为主力队员的他，当然不能缺席。
然后，他在洗浴中心里面没有经受住诱惑，和里面的小姐发生了关系。
「你当时带了套么？」我怕他听不明白，干脆很直接地问。
「戴了，但后来似乎又脱出来了……，我 ……总之，我也说不清楚。」
看着他吞吞吐吐的样子，我不知道说他什么好。
我想起他那些无缘无故冒出的头面部的小疙瘩，如果这个事情发生在皮肤感染前，那就不得不让人怀疑二者的关联性。「这个事情是发生在你得皮肤感染以前还是之后？」
我心里隐约有些不好的预感，于是继续问他。
「是发生皮肤感染之前。」
「你是不是怀疑我的皮肤感染与这个事情有关？」
「这个与那种脏病有关系么，我不会得艾滋病吧！」
「我在网上查了，说艾滋病出现免疫力下降，容易导致各种感染……」
「医生，我不会运气这么差吧，我以前还从来没有过…..，不会第一次就……」
王亮一改之前的沉默寡言，在我耳边几乎是带着哭腔絮絮叨叨个不停。
我知道他现在这个状态，估计也问不出什么有价值的东西。
我拉好诊断床的帘子，要他躺上去，我想看看他下面到底是啥情况，怎么会痛得那么厉害。
王亮小心地拉下裤子。
可能是拉裤子的时候，裤子和他的下面发生了摩擦的缘故，他疼得又呻吟起来。
待裤子全部褪下来，我这才看清楚他下面的问题。
可能这是处于敏感地带，这次的问题较上次头面部感染有过之而不及。
王亮的的阴囊底部和肛门周围各自长了 2 个硕大的溃疡，所谓溃疡其实就是皮肤表面溃烂，溃疡形状不规则，表面凹凸不平。
难怪王亮连坐下来都那么疼痛。
我可以想象若是小便时不小心尿液刺激或者走路时摩擦，那种疼痛是怎样的剧烈！
我脑海里瞬间闪现出了几种传染性疾病，淋病、梅毒、艾滋病。
尤其是艾滋病，特别容易导致机体的免疫力下降，造成各种感染。
要验证，最简单的方法是抽血化验。
我立即给王亮抽血查了输血前四项。
上午抽血送检，结果要下午才能出来。
ťúₐ我中午下班的时候，看到王亮闭着眼睛一直坐在门诊大厅的候诊椅上，就像在祈祷着什么。
我想，现在的王亮一定被内疚、恐惧、迷茫等等负面情绪所包绕着。
等待结果就像等待着未知的审判，达摩克利斯之剑悬在头顶，不知什么时候会掉下来。
下午上班后，王亮一直在我的诊室外面徘徊。
我也在电脑里查询了多次，希望我的预感是错误的。
直到五点钟左右，王亮的输血前四项结果才总算出来了。
我把王亮叫进诊室。
他显得忐忑不安，就像犯了错的小学生一样。
我长长地吁了口气，看来我的预感是错误的。
「恭喜你，你的所有结果都是阴性。」
王亮听到我的话后，高兴得从椅子上跳了起来。
可能是又摩擦到了溃疡，他痛得嗷嗷叫，但这次我从他的叫声中竟然听出了喜悦的声音。
我打断了他的叫喊，毕竟没有检查出问题不等于那些溃疡不要治。
我交代王亮避免吃辛辣、刺激、生冷等食物，多吃水果、多喝水等，提高免疫力和抵抗力最为重要。
另外，我还开了一点抗病毒的药物给他，排除传染性疾病后，这种情况病毒感染的可能性较大。
王亮对我千恩万谢，拿了处方就要离开。
我叫住了他，告诉他检查结果阴性也不是万事大吉。
比如艾滋病有个窗口期，三周后必须过来复查，但总体来讲，这种机率还是不太大。
王亮郑重地点了点头，蹒跚着回学校去了。
而我最终也没有等到王亮三周后的复查，因为胸外科缺人，做为外科的在读博士，我又临时轮到了胸外科帮忙。
胸外科相当忙，可以说是两头见不到日月。
那天，我刚下手术回病房，准备到值班室眯一会，前脚刚踏进病房，在走廊上就被人拦了下来。
拦我的人竟然是王亮。
「你怎么会在这里？」我俩几乎是同时询问对方。
我告诉他，我正在胸外科轮科。
王亮告诉我，他的心脏瓣膜出了问题，准备到胸外科动手术。
他见到我异常高兴，说下面的溃疡现在基本愈合了。
王亮对我表达了十二万分的感谢，他强烈要求我管他的床位。
我想着和王亮还真是有缘，我走到哪个科，他就跟到哪个科。请示主任后，我答应了他的请求。
看了王亮的病历资料，他是因为咳嗽，气促、咯血到急诊看病收到我们病房里面来的。
在急诊做了肺部 CT 排除了肺部的问题。
后来做心脏彩超，发现他的心脏瓣膜出了问题，估计上述症状应该是ṭũ⁹心脏瓣膜狭窄和关闭不全所导致。
按照超声的结果以及王亮表现出来的症状，他目前有进行手术的指针，要进行更换心脏瓣膜的手术。
这种开胸的手术，费用比较高昂，而且风险也不小。
我心想，这个王亮也真是多灾多难，怎么这些奇奇怪怪的病都爱找上他？
心脏瓣膜狭窄和关闭不全最常见的是先天性的心脏病和风湿性心脏病，这两种病都会有一个比较长的过程。
王亮是校篮球队的主力，平时应该体能相当好，怎么心脏瓣膜说出问题就出问题了呢？
我忽然想起上次下面的溃疡怀疑他是不是有艾滋病感染，艾滋病感染也有心脏瓣膜损伤的情况，不过相当罕见。
记得当时要他三周后复查，不知他复查了没有？不会是…..
做手术前一般都会要查输血前四项，其中就包括艾滋病的检测。
我翻了王亮的医嘱，确实已经开了这个医嘱。不过抽血要到第二天早上。
我实在是太疲乏，决定到值班室先躺会后再找王亮问问病史，给他仔细做个全面的体格检查。
没想到一觉醒来，天都黑了。
胡乱吃些东西后，我带着住陪医生进了王亮所在的病房。
王亮还没有睡觉，一进病房，我就闻到了很浓重的白酒的味道。
我看到王亮面前摆着一小瓶白酒和一袋花生米，他正在自斟自饮，我ţū⁸们走到他面前都没有发觉。
我叫了他一声，他这才起身。
「你怎么喝起了酒，医院是不能喝酒的，况且你的病也不能喝啊！」我有些生气地对他说道。
我以为他喝酒是因为生病借酒浇愁，没想到他说出的喝酒原因让我更加对他的病凝重起来。
他说：「他是因为头痛睡不着才喝酒的。」
据王亮的描述，他还感到眼睛疼痛。
我检查了他的眼睛，发现结膜有显著的充血。
要他站起来，发现他似乎有些站不稳，走路也有点步态不稳。
不会颅内有病变吧？
我有些紧张，颅内感染、肿瘤和脑血管意外？
这其中的任何一种都够王亮喝一壶的。
立即行头部核磁共振检查，明天请眼科医生会诊。
我对住陪医生下着指令。
王亮丝毫没有上两次看病时的慌乱。
也难怪，头面部皮肤感染破溃有可能导致破相，生殖器的溃疡可能导致男人的功能丧失，不论哪一个放在任何男人身上都会引起恐慌。
但王亮显然没意识到脑袋和心脏出问题才是最危险和最致命的。
我嘱咐王亮赶紧做好外出行核磁共振的准备。
他竟然不慌不忙地从旁边的一个纸杯中捏了一个冰块丢入还剩了一些白酒的玻璃杯中。
「今天还喝最后一次，等做完检查睡觉前喝。」王亮冲我做了个鬼脸说。
我心想，这小子还穷讲究，又不是鸡尾酒，还在其中加个冰块，洋不洋土不土的。
说话间，住陪医生已开好检查单，推着轮椅过来。
王亮认为自己能走能跳，不愿意坐轮椅，被我们强制扶上了轮椅。
患者在外出检查的途中发生意外的情况比比皆是，王亮已经有了走路有些不稳的症状，我可不愿意让我的病人出现问题。
磁共振检查较顺利，王亮安全返回了病房。
我一直守在病房的医生办公室，等着他的头部扫描报告结果。
2 个小时后，核磁报告结果显示：右侧小脑异常信号，不能排除胶质瘤。
胶质瘤为脑部的一种恶性肿瘤，治疗效果相当不好。
王亮真够不幸的，这么年轻，疾病一个接着一个，按住了葫芦浮上了瓢。
这不心脏的问题还没解决掉，又搞出了个恶性肿瘤。
他这个病我是完全没有主意，心脏手术估计暂时是做不了，赶紧请神内科会诊，再把情况向主任汇报。
我向主任汇报了王亮的情况。
主任同意我的意见，暂缓手术，待神经内科和眼科会诊结束后再进行科内疑难病例讨论。
等神内和眼科会诊的间隙，我和住陪医生讨论起王亮的病情，我要他做好汇报病历的准备。
「张老师，你注意到王亮往酒里加冰没？」住陪医生忽然问Ṫú⁽我。
「这有什么奇怪的，各人有各人的习惯，这就好比有人喝咖啡喜欢加糖，有人喜欢加奶一个道理。」我答道。
「根本不是习惯问题，我问了他原因，你保准猜不到。」住陪医生故作神秘地说道。
「什么原因？总不至于是为了降温。」
「基本接近事物的真相了。」住陪医生笑了。
他说，王亮是因为口腔里长了溃疡，喝酒会刺激溃疡导致疼痛，但他又想喝酒促进睡眠，所以想出了在酒里加冰减少刺激这个办法。
「什么？王亮口腔里长了溃疡！」我忍不住喊出了声。
「是的，还不止长了一个。」住陪医生对我的过激反应有些吃惊。
我急忙往王亮的病房去找他，住陪医生跟在我后面不停问「老师，口腔长溃疡有什么不对么？」
我没有回答，来到王亮床前。
王亮见我刚查完房不久又返回来，也像住陪医生一样有些吃惊。
我要他张大嘴巴，拿出手电筒仔细检查他的口腔。
我发现他的口腔颊部黏膜和舌部，出现了多个圆形和卵圆形的溃疡，溃疡有白色的假膜，中央为黄色基底，周围有一边缘较清晰的红晕。
我只轻轻地翻动他的口唇粘膜，王亮就连连喊痛。
「你口腔长了这么严重的溃疡，怎么也没告诉医生？」我有些生气地问。
「这些溃疡有时一两周又自动好了，况且你们也没问我啊！」王亮有些委屈地答道。
住陪医生还是对我如此重视王亮口腔溃疡的行为表示不理解。
我提醒他，你可以试着把王亮所有的症状联系起来看看。
皮肤感染-口腔和Ṫù⁼外阴部溃疡-眼睛病变-颅内病变-心脏病变……,住陪低头扳着指头小声念叨着。
我知道了！ƭû³住陪医生忽然兴奋地叫了起来。
您是说王亮可能得的是系统性疾病，比如风湿免疫疾病导致的多脏器的损伤。
我点了点头，告诉住陪医生，临床上患者若是出现了很多症状，如果能用一种疾病解释，就尽量用一种疾病解释。
「那您具体考虑什么病呢？」住陪医生非常好学，继续问道。
我考虑他得的是「白塞病」。
我给他简单地讲解了一下白塞病的相关知识。
白塞病好发于 16-40 岁的青壮年，我国发病率约为 14/10 万，比较罕见，漏诊误诊率较高。
此病表现多种多样，多见为复发性口腔溃疡、生殖器或外阴部溃疡、皮肤损害、眼损害等。患者常误以为自己上火，延误最佳治疗时间，严重者可出现多器官损害，甚至发生脑病和心血管病变，威胁生命健康。
我也给他解释了为什么我那么重视王亮的溃疡。
因为复发性痛性口腔溃疡通常是白塞病的首发症状，也是最常见的临床表现，溃疡可发生在口腔任何部位，生殖器和外阴部溃疡出现的次数和数量通常较口腔溃疡少，但一般溃疡会更大，疼痛更剧烈。
接下来，我再次把新的发现向主任做了汇报，我建议邀请皮肤科、眼科、神经内科、口腔科、风湿免疫科等多个学科进行全院大会诊。
主任同意了我的建议。
当天下午就进行了全院大会诊。
虽然提前和王亮打过了招呼，但当教授们、进修生和住陪医生和实习生等一大队人马来到王亮的床前现场问病史和体格检查时，王亮还是吓Ţŭ̀ₜ了一跳。
不过他到底是大学生，很快就镇定了下来，非常配合地回答提问和接受检查。
这时，恰好护士进来给王亮换吊瓶。
王亮忽然当着大家的面发起了牢骚。
他说，他怀疑我们的药有问题, 每次打点滴的时候皮肤都过敏。
风湿免疫科会诊教授拿起王亮打点滴的手仔细端详了起来。
足足看了有 2 分钟，教授忽然笑了起来。
难道教授发现了什么新大陆？
我们都伸长脑袋凑过去看。
发现打针的地方冒出一颗绿豆大小的鼓包, 以前打针的地方也有皮肤发红的表现。
风湿免疫科教授解释，白塞病没有特异性的诊断指标，除了临床表现, 针刺实验是非常重要的诊断指标之一，这就是书上说的针刺实验阳性的表现。
接下来各个科室会诊的教授都发表了自己的意见。
皮肤科教授：患者第一次就诊时的皮肤感染考虑是假性毛囊炎、皮疹性脓疱疹, 第二次就诊的生殖器及会阴部溃疡可以排除性病所致，应该与免疫性疾病相关……
眼科教授：患者的眼睛发红、视物模糊经检查为结膜炎，血管炎所导致的可能性较大……
口腔科教授：认为口腔溃疡由白塞病所至的可能性较大。
神经内科教授：患者颅内胶质瘤这种恶性肿瘤的可能性不大，建议行头颅磁共振波谱成像（MRS）检查进一步排除，个人倾向于白塞病所致的血管炎导致……
最后, 所有目光都集中到了风湿免疫科教授身上。
风湿免疫科教授给大家分析了王亮的症状、体征和各项生化指标后，一锤定音：王亮患的就是典型的白塞病, 并且合并了神经和心脏的病变。
他建议王亮转到风湿免疫科进一步治疗。
会后, 我问风湿免疫科教授, 王亮后续的治疗效果如何, 心脏和神经并发症可否消失。
教授告诉我, 王亮后续会要使用激素和免疫抑制剂治疗，因为年轻，估计治疗效果应该不错, 但这个病很难治愈。
「估计治疗后不会有你们胸外科什么事了，至少不需要再做开胸手术了。」他打趣道。
2 周后，王亮从风湿免疫科顺利出院。
王亮长胖了不少，脸变得圆了不少，他拿着一面锦旗找到我们科，非得要和我合影。
这张照片现在还放在我们科室的宣传栏里，镜头中, 王亮笑得很灿烂，但我一脸严肃。
因为当时我在想, 要是王亮第二次找我看下面的溃疡时我能想到白塞病，也许会少走很多弯路。
另外，我也为王亮的后续治疗担忧, 每个人都不容易, 都得负重前行，王亮加油。
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医学科普
1.口腔溃疡常见于什么疾病？
（1）口腔疾病：比如口腔阿弗他口疮、白斑病、口腔扁平苔藓、口腔癌等。
（2）消化系统疾病：口腔溃疡与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肝炎等有关。研究表明：30%-48% 的口腔溃疡患者有消化道疾病。
（3）风湿免疫性疾病：如果反复发作口腔溃疡，要排除系统性红斑狼疮和白塞病等风湿免疫性疾病。
（4） 其他 ：维生素缺乏、植物神经功能紊乱、 有些女性患者往往在月经期发生，可能与体内雌激素量下降有关。
2.生殖器溃疡的病因有哪些？
生殖器溃疡有可能是以下原因引起的
（1）性传播疾病：如梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等传播性疾病均会造成阴茎发生溃疡。
（2）感染：病毒和细菌感染，如生殖器疱疹、链球菌、金葡菌引起的包皮龟头炎可引发阴茎溃疡。
（3）癌性溃疡：阴茎癌变使皮肤发生糜烂、坏死、脱落，常见于阴茎龟头和包皮内板坏死。
（4）风湿性疾病：例如白塞病和干燥综合征等可引起生殖器溃疡。
（5）药物原因：磺胺制剂、解热镇痛剂、四环素类和镇静剂等药物都是引起阴茎溃疡常见的致病药物。
3.什么是白塞病？白塞病可以治好么？
白塞病又称白塞综合征，因在中东、远东及地中海地区发病率较高, 也被称为「丝绸之路病」, 是一种以血管炎为基础病理改变的慢性、复发性自身免疫炎症性疾病。主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、眼葡萄膜炎和皮肤损害，也可累及肠道、周围血管、心脏、神经、肾脏等器官。
白塞病好发于 16-40 岁的青壮年, 我国发病率约为 14/10 万, 比较罕见, 漏诊误诊率较高。
白塞病并不可怕，规范治疗能控制病情，但该病的预后仍取决于受累器官的情况, 存在眼睛、胃肠道、心血管、神经系统受累者预后通常不佳，发病年龄小的男性患者病情通常较重。因此，早发现、早诊断、早治疗至关重要。
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