剧痛的秘密

讲一个差一点让我这个老医生「翻船」的病例。
那天晚上，急诊接诊了一位男大学生。
他是因为剧烈胸痛由寝室里的同学送过来的。
急诊接诊的医生是我师兄。
师兄见是剧烈胸痛的患者，丝毫不敢怠慢。
胸痛是最凶险的症状，也是急诊最棘手的病症之一。
比如引起胸痛的心肌梗死和主动动脉夹层分分钟就可能夺去患者生命。
况且还是这么年轻的大学生。师兄高度戒备，立即将患者纳入急诊胸痛中心的绿色通道。
在急诊内科，病人立马就被抬上了平车，鼻子上吸上了氧气，胳膊上绑上了血压计的袖带，胸脯上被贴满了监护仪的电极片。师兄指挥着护士和患者的同学推着平车匆匆赶往急诊监护室。
病人显然被这阵仗吓坏了。
「医生，没有这么严重吧，只要给我打一针止痛针就可以啦，我可以下来自己走的。」他挣扎着想要起来。
「止痛针是随便可以打的么？快躺下！快躺下！」护士将刚刚探身起来的患者又生生地按了下去。
我赶到急诊监护室的时候，师兄同时请的呼吸科和骨科的会诊专家也早早到了。
他把患者的病情给我们做了简要介绍。
患者叫沈剑，平时身体ƭù₄很强壮，是校足球队的队员，从小到大从未进过医院。
发病的那天，因为女朋友感冒了，他在餐馆里点了份母鸡汤准备给她送过去。
女朋友的宿舍在学校的另一边，为了鸡汤能尽快送到女朋友手里，他蹬了一部共享单车。
在一个拐弯的地方，因为速度过快，避让迎面过来的汽车，他连人带车摔倒了。
当时确实摔得不轻，双侧膝盖摔破了皮，肿了一大块，连臀部都摔肿了。
对于经常在足球场上高强度碰撞的沈剑来说，这点伤显然算不了什么。
爬起来后，他还连连叹息可惜那些洒了一地的鸡汤。
到了女朋友宿舍，沈剑在破皮的地方胡乱涂了些络合碘消毒，肿的地方又用红花油揉了几下，也没当回事。

晚上回去后，沈剑忽然出现左侧胸部疼痛，如针扎般扯到后背，连翻身都困难，昼夜难安。
他以为是摔伤所致，可他自己也记不起是不是单车把手碰到了左胸部。
但在胸壁上仔细查找，又没有发现任何的伤痕。
沈剑于是在疼痛的地方涂了些红花油，希望可以缓解疼痛。
睡了一晚，疼痛并没有完全缓解。
第二天早上，他痛到实在受不了了。
又怕țù₅到大医院要花很多钱，就到了学校周边的一个诊所看病。
诊所医生仔细检查了疼痛的地方，并没有发现明显的伤口和淤青，说是要排除心脏的问题。
立即给沈剑做了心电图，没有发现任何问题。
由于诊所是中医诊所，医生提出来沈剑的疼痛用中医来解释应该是「岔气」或「寒气」所致。
医生建议其通过按摩和刮痧来通络止痛。
沈剑提出质疑说，如果说是经络不通，那为什么用了红花油通经活络，疼痛没有任何减轻呢？
诊所医生说，那是因为手法和力度不够。
沈剑见诊所的医生说得有道理，就同意了中医的按摩和刮痧方案。
就这样，他在中医诊所足足待了有一个多小时。
治疗完毕，医生告诉沈剑，他被刮过痧的背部整个都变为了紫黑色，这是典型的血瘀证。
沈剑当时确实明显好转，心想，这下总算对上了症。
没想到到了晚上，疼痛反而较前加剧了，痛起来的时候，肋间仿佛有数根针在扎。
沈剑的痛苦呻吟声和脚踢床板的声音震惊了所有的舍友，大家赶紧七手八脚地扶了沈剑起床，送到了我们医院急诊。
我们提出去病床前看看沈剑的情况。
师兄带我们来到沈剑的病床前。
沈剑虽然因剧烈疼痛皱着眉头，但并有呼吸急促，心脏听诊没听到明显杂音，肺部也没听到啰音。

心电监护仪上显示只有偶发早搏，并没有明显看到有心肌缺血表现，血压也非常正常，没有明显升高或降低。
凭直觉，我觉得沈剑不太像心脏的问题。
「心肌酶和肌钙蛋白做了没？」我问师兄。
胸痛最需要争分夺秒抢救的疾病之一是心肌梗死。
所谓的心肌梗死就是供应心脏血液的冠状动脉堵塞了，如果及时发现，可以用介入的方法装支架开通血管就可以挽回生命。
因此，尽早发现和诊断心肌梗死是关键，这两个指标只需要抽血检测，对于早期诊断心肌梗死非常重要。
师兄不愧是久经沙场的老医生。
他告诉我们，不仅已经抽了血，而且已经完成了肺部增强 CT，胸部骨骼的扫描和三维重建，包括诊断主动脉夹层的核磁共振检查均已完成。
师兄说检查结果很快会出来，应该很快就会知道这个患者的去向，也就是这个患者应该收到哪个科室住院。
他请我们先到急诊办公室边休息边等结果。
晚上的急诊忙成了一锅粥，师兄没有过多的寒暄就出去忙去了。
我和呼吸科及骨科的会诊专家讨论起沈剑的病情。
骨科和呼吸科专家都认为沈剑的胸痛与自己的学科不相关。
笑着说这个病人肯定是我的啦，他们甚至都做好了起身打道回府的准备。
没多久，师兄拿着 CT 和核磁的片子匆匆地进了办公室。
「怎么样，查出来什么没有？」我问。
师兄没有回答，把检查的胶片插入阅片灯下。
我们以为有了重大发现，连忙将脑袋凑过去。
「我就知道没我的事，我回去睡觉了。」骨科医生只扫了两眼片子，就很快得出了结论。
「我也要走了，患者肺部好得很。」
骨科医生和呼吸科医生匆忙写好会诊记录，先后离开了。
我仔细看了下阅片灯下的影像资料，确实没有发现骨头骨折和肺部损伤的征像，核磁检查也可以排除主动脉夹层。

我又在电脑里查询了沈剑的急抽血结果，心肌酶和肌钙蛋白均正常，初步排除了心肌梗塞。
这说明沈剑的病应该与我们心内科也没啥关系。
在这个患者身上似乎没有发现任何疾病的蛛丝马迹，他不会是装病吧。
可他装病的动机会是什么呢？
而且要装得疼痛如此剧烈！
「师弟，这个患者还是收到你们科去吧！」师兄可怜巴巴地望着我。
「心电图、肌钙蛋白包括主动脉核磁都没发现问题，不像是心血管问题。」我摇摇头对师弟说。
「你看，我们这里患者都挤得水泄不通，我到现在都忙得还没有扒上一口饭，况且学生都不富裕，一直呆在急诊 ICU 也不太合适……」
师兄絮絮叨叨，使上了死缠硬磨的战术。
「师兄，患者有没有可能是装病，专门过来骗医生注射止痛药物的。」
这种情况在急诊科特别多见，我表达了自己的疑问。
「不是没有这种可能性，但宁可错杀三千，也不放过一百，要真是大病没检查出来让这么年轻的生命流逝，你我都会内疚一辈子的。」师兄动容地说。
师兄如此锲而不舍，我也终于妥协。
Ťů₆沈剑被收到心内科继续进行诊治。
晚上值班的医生是轮转到我们科不久的规培生，他显然对沈剑的病症有些紧张和害怕。
尤其沈剑因为疼痛，表现出非常痛苦的表情。
开始在急诊 ICU，因为不允许外人探视和陪护，所以沈剑的女朋友见不到沈剑的情况，表现得也相对平静。
现在看到自己男朋友难受的状况，情绪逐渐变得非常激动。
「你们医生还有没有医德，病人都痛成这样了，进你们医院只有 1 个小时就花了几千元，还没看到一点有用的治疗。」她对着和她差不多大的规培医生吼道。
规培医生小心翼翼地给她解释，告诉她急诊花的钱最后可以到住院费用里报销，现在病因不明，不能盲目用药治疗。
沈剑女朋友仍然不依不饶，规培医生已经满头大汗，只好向我求救。
「老师，我想给他用点止痛药，可不可以？」

规培医生可怜兮兮地望着我，等着我下指令。
也难怪规培医生会纠结到底使不使用止痛药。
因为老师们一直教的原则是：疼痛原因没有找到前，一般不用止痛药。
如果强行使用止痛药，会掩盖病情，不适宜观察患者的病情变化。
「可以给他适量使用止痛药！」我肯定了规培医生的想法。
我想，即算沈剑是因为吸毒或其他原因骗取注射止痛针也无妨。
因为现在用的是最普通的止痛药。
要是他装病也迟早会露出马脚。
得到我的肯定，规培医生很高兴地到办公室开医嘱去了。
沈剑的女朋友也满怀期待地推着沈剑进入了病房。
打完止痛针，沈剑的胸背部疼痛总算得到了缓解。
看着沈剑在止痛药的作用下安静的入睡，大家都松了口气。
「老师，您为什么敢跟沈剑使用止痛药，就不怕掩盖病情吗？」规培生趁着难得的空闲问我。
我特别喜欢这种勤学好问的规培医生，于是给他详细解答了他的疑惑。
我告诉他，沈剑虽然痛得厉害，但他的生命体征非常平稳。
况且他的生化结果、心电图、CT 和核磁都不支持比较严重的疾病，所以可以放心大胆地使用一般止痛药，只是要注意动态观察病情的变化。
见他还有疑惑，我又问了他一个问题。
「如果车祸忽然送了一批病人过来，现在只有你一个人值班，患者中有痛得大喊大叫的，有一声不吭的，你会先处理哪个患者？」
规培医生说他会先处理喊得最厉害的，因为痛得最厉害，有可能就是受伤最严重的。
「正相反。」
我笑着告诉他，正确答案应该是先处理一声不吭的患者。
因为这些患者往往受伤最严重，可能都虚弱得没力气喊叫，甚至已经休克失去了生命体征，必须紧急处理。

沈剑的情况和这个问题有些类似，他已经痛了几天了，但生命体征非常平稳，中气十足，也没有任何其他的不适和伴随症状。
所以推测，大概率不会是什么大病。
「那他会不会是假的疼痛，比如吸毒后毒瘾发作，来医院骗止痛针的。」规培医生忽然对我说。
我心里想，年轻人的思维还真是活跃，连这种极少发生的情况都能想得到。
我赞许地点了点头。
这种情况不是不可能，以前确实有吸毒人员出现戒断症状后跑到医院来骗取注射止痛药来缓解毒瘾。
其实，我尽管有怀疑，但内心一直不相信沈剑是个瘾君子。
感觉沈剑的疼痛不是装出来的，凭多年的临床经验，真痛和假痛我应该还是能够区分出来的。
沈剑身体强壮，还是校足球队队员，和吸毒人员瘦弱的身板有天壤之别。
吸毒人员毒瘾发作的时候会有打哈欠，眼泪鼻涕横流的戒断症状发生。
沈剑阳光开朗，和吸毒的瘾君子完全搭不上界。
况且，我看到沈剑的女朋友非常讨厌吸烟，在走廊里碰ṭú⁶到了吸烟的患者，她都捂着鼻子匆匆绕道走。
作为非常相爱的情侣，要是沈剑吸毒，女朋友不可能不知道。
当然，这些想法我没有和规培医生说，看病就像警察破案，所谓师傅领进门，修行靠个人，得让他们养成独立思考的习惯。
规培医生在电脑上敲着病例，催促我去值班室休息，说不是特殊情况尽量不喊我。
我在网上给他点了个夜宵以兹鼓励，然后就睡觉去了。
快要天亮的时候，我终究还是被喊醒了。
规培医生敲开值班室的门，见我睡眼惺忪，觉得非常不好意思。
「老师，沈剑又开始痛起来了！」
「我本来不想喊您，但实在不知道该如何处理，况且他女朋友骂得特别凶……」
我立即披上白大褂，随着规培医生进入了病房。
「你们到底能不能治好我男朋友的病，没有把握就早点说，我们好早点转院。」

我刚一靠近沈剑的床旁，他女朋友就对我发起火来。
患者和家属的心情我能够理解，尤其是很少进医院的年轻人，有些抱怨和情绪是能够理解的。
我没有吭声，上前查看沈剑的病情。
心电监护仪上显示他的血压、脉搏、呼吸等生命体征是平稳的。
他的疼痛部位没有太大改变，一直都是集中在前胸部和后背部一个狭长的地带。
我撩开沈剑的衣服，背后紫红色一片，是中医诊所按摩和刮痧留下的印迹。
按压疼痛部位，沈剑说并不会感觉到按压痛。
那种疼痛说不清，似乎是从里面痛起，但又好像皮面上也痛。像针刺，又像电击，有时还像切割，反正说也说不清。
我一时也很困惑，只好要规培医生复查心电图和胸部及腹部的床旁彩超。
规培医生说他已经复查过了，他是在做完这些工作才来叫醒我的。
我从规培医生手上接过上述复查结果，根本没有发现异常。
「怎么打了止痛针没有一点用，你们快些想想办法啊。」
看着沈剑痛得嘶牙咧嘴的样子，他女朋友用近乎哀求的眼光看着我说道。
不太可能啊！怎么痛得这么厉害，还是没有查出任何系统的病变？
难道我判断失误，沈剑真是装病，真是个伪装得连女朋友都不知道的吸毒人员？
他为什么不直接要求用「杜冷丁」或「吗啡」？
有太多的疑问需要解答，我决定请其他科专家会诊，集思广益，看能否有所突破。
「还是先用一支强一点的止痛药吧，然后向医务科发全院会诊申请。」我给规培医生ŧüₐ下着指令。
安慰了沈剑女朋友几句，天也大亮，我回办公室安排会诊的相关事宜。
上午 10:00 全院大会诊在科里的示教室准时举行。
主要邀请的科室有胸外科、骨科、呼吸科、神经内科、介入血管科。
先由规培医生简要汇报病例。

沈剑的病例其实相对比较简单，就是摔一跤后出现胸背部疼痛，各种生化和影像学检查都没有发现问题。
治疗上也很简单，除了中医的按摩刮痧以及止痛治疗外，没有采取其他治疗方法。
会诊的目的主要就是要找到病因，疼痛是身体求救的信号，沈剑体内肯定隐藏着我们所不知道的疾病。
汇报完病例后，各个科室的专家依次到病房里询问沈剑的病史和详细地做体格检查。
科室里的研究生、进修医生、规培医生和实习生都想一睹大教授们的风采。
他们紧紧跟在专家们后面，生怕错过任何细节，呼啦啦瞬间就挤满了本就略显狭窄的病房。
沈剑不厌其烦地回答着专家们的问题，撸起衣服让会诊的专家仔细检查。
沈剑的女朋友破天荒地没有再抱怨，就连专家走后，进修医生和实习医生来做体格检查也没说什么，显得极其配合。
会诊的最后环节是进行讨论，大家各抒己见。
呼吸科、胸外科、介入血管科认为不是他们科的疾病，都谈到了有没有可能是装病或「癔症」等精神内疾病。
建议神经内科进行排除。
我们把目光都投向了神经内科。
神经内科否定了「癔症」的说法，认为患者有外伤史，会不会还是骨科问题。
于是大家把目光又集中到了骨科教授身上。
骨科教授坐直了身子，认为患者肯定没有骨折，但也确实要考虑骨头相关的问题。他卖着关子说。
「到底考虑什么？」早就有教授沉不住气问。
「肋间神经炎。」
沈剑的疼痛确实是沿着肋间神经的方向分布，只是肋间神经痛会有如此剧烈么？
骨科教授看出了我们的疑惑，他说，有极少数肋间神经炎患者可以出现非常剧烈的疼痛，尤其对痛觉敏感的患者。
他还说肋间神经炎没有特殊的治疗方法，建议止痛和营养神经治疗。
最后，大家初步达成了一致，认为沈剑的疼痛诊断为「肋间神经炎」的可能性大，治疗按骨科教授的意见执行。
正当大家要散会离开时，从门边一个不起眼的角落里忽然发出了一个非常不和谐的声音。

「我觉得不是肋间神经炎！」
这种全院会诊规格还是比较高，一般来的都是本专业较知名的教授。
下级医生一般都坐在比较靠外的位置，通常会竖起耳朵拿个小本本记录教授们发言。
原则上下级医生也可以发言，但每次会诊鲜有下级医生吭声。要学的东西很多，记都记不赢，那里还敢在教授们面前班门弄斧。
我看到发言的是科里的一个进修医生。
心想敢于质疑权威好是好，但也要掂量掂量自己的斤两，这毕竟都是各个领域的佼佼者。
「请说说你的诊断及依据。」
我们医院是教学医院，Ṫũ̂ₖ当着这么多学生，我也不好禁止他的发言。
「我认为是带状疱疹。」进修医生怯怯地说。
Ţū́₆这下有不少医生笑出了声，底下开始议论纷纷。
「这个患者身上没有出现疱疹啊。」
「况且疱疹一般见于老年免疫力低下的患者，这是个年轻力壮的小伙子。」
听着底下的议论，其实这也是我所想。
「请你说说诊断的依据！」我制止了底下的议论。
「患者的腰背部青紫色的瘀斑里有个很小很小的水泡，而且他的疼痛沿肋间神经的方向分布。他最近有熬夜，劳累，还传染了他女朋友的感冒，可能免疫力下降……。」
进修医生红着脸一口气讲了几个理由。
其实进修医生说的小水泡要很仔细才能观察到，当时我也看到了，但我认为可能是刮痧刮出来的。
「我认为三天内患者皮肤上会长出条带状的大片疱疹。」
见大家停止了议论，进修医生恢复了一些自信，他很肯定地说。
他还说，以前就碰到过几乎一模一样的病例，开始也是误诊，直到患者长出了带状疱疹才最后确诊。
我对进修医生投去了赞赏的目光。
带状疱疹尤其迟发性的确实很容易误诊，不同部位的带状疱疹可以引起不同的症状，比如可以引起头痛、胸痛、腹痛等。

「这位医生分析得很好，不管是带状疱疹还是肋间神经炎，其实考虑的方向一致，都是对肋间神经的损伤……。」
我怕骨科教授被进修医生质疑，面子上挂不住，赶紧打圆场。
好在大家都是醉心于学ṭũ̂⁵术的大咖，非但没有任何责怪进修医生的意思，反而对他敢于提出自己的不同意见大加赞赏。
大家对进修医生的诊断还是持怀疑的态度。
我刚到办公室，规培医生就兴奋地拉着我往沈剑的病房跑。
「沈剑的胸痛原因找到了, 还真的是带状疱疹呢！」
到了病房，我看到沈剑从左前胸部开始一直到靠近脊柱的位置，出现了很多疱疹, 连起来像一条带子。
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难怪沈剑痛得这么厉害！
知道了原因治疗起来就好办多了。
我们给沈剑制定了治疗方案：静脉加外用抗病毒药物。
我也和他女朋友交待：带状疱疹因为是损伤神经，有一部分患者好了后还可能留下后遗症，也就是疱疹消退后还可能经常痛。
我想还是和他们说清楚好些，免得出现问题不能理解。
一周后, 沈剑疱疹消退，疼痛明显减轻, 顺利出院。
一月后，沈剑到我门诊复查，暂未发现任何并发症和后遗症。
那个敢于质疑权威的进修医生在结束进修后，被评为优秀进修医生。
多年后，听说进修医生荣升了他们医院的业务副院长。
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1.带状疱疹是什么原因引起的？
带状疱疹为水痘带状疱疹病毒感染导致, 主要症状是皮肤上出现众多水泡、丘疹, 并伴随有疼痛、瘙痒的症状。正常情况下, 带状疱疹病毒潜伏在体内不会发病, 患者抵抗力低下时会导致这种病毒在体内激活复制，而出现皮肤疱疹与神经痛等症状。
带状疱疹好发于中老年患者, 因为随着年龄的增长, 人的体免疫力都是下降的。
对于年轻人，长期熬夜加班容易导致自身抵抗力的下降，具有艾滋病, 长期服用免疫抑制剂的患者容易造成免疫力下降，从而诱发带状疱疹。

2.带状疱疹为什么会引起剧烈疼痛？
带状疱疹在民间又称为蛇盘疮，疼痛一般非常剧烈, 可以像针刺样、电击样痛。带状疱疹之所以疼痛难忍, 是由于带状疱疹病毒进入神经当中，引起神经坏死和发炎导致的。
患上带状疱疹后，疱疹会沿着单侧分布, 而且是按神经节分布，也就是呈条带状。一旦引起神经节坏死和发炎, 神经性疼痛的症状便会出现，年龄越大疼痛感越强烈，可表现为刀割样或闪电样疼痛。
3.带状疱疹后会有后遗症吗？
带状疱疹如果积极治疗一般没有后遗症，治疗不恰当及时就可能会有后遗症。
带状疱疹如果感染的程度较轻, 病情不严重，并且积极前往医院接受治疗, 可以痊愈, 一般没有后遗症。
如果没有积极接受治疗，随着病情发展，部分人群会出现后遗神经痛, 甚至引发脑炎、癫痫等后遗症，对机体损伤严重。
因此，如果得了带状疱疹后, 要及时前往医院就诊，在医生指导下接受治疗，以免延误病情。